Часть V. Физиология возрастного развития

Овуляция происходит примерно через 10–12 ч после достижения пика ЛГ и через 24–36 ч после пика эстрадиола; подъем уровня ЛГ, начинающийся за 28–36 ч до овуляции, — наиболее объективный ее признак. Овуляция происходит приблизительно через 2 нед после начала цикла. При 28-дневном цикле овуляция возможна между 8-ми и 20-ми сутками.

Желтое тело синтезирует прогестерон и эстрогены. Прогестерон оказывает выраженные эффекты на эндометрий и миометрий (как в рамках завершающегося менструацией цикла, так и в случае имплантации бластоцисты). Менструальное желтое тело функционирует до завершения цикла (имплантации нет). Уровень прогестерона достигает пика через 8–9 сут после овуляции, что приблизительно соответствует времени имплантации. Термогенный эффект прогестерона обусловливает повышение базальной температуры тела как минимум на 0,33 °C (эффект длится до завершения лютеиновой фазы).

Желтое тело активно функционирует в течение первой половины беременности, позднее начинается его инволюция. Хорионический гонадотропин посредством рецепторов обеспечивает расцвет (значительное увеличение размеров) желтого тела. Плацента — важный источник прогестерона во время беременности. Белое тело — соединительнотканный рубец на месте завершившего функцию и дегенерировавшего желтого тела.

Таким образом, каждые 28 сут гонадотропные гормоны передней доли гипофиза вызывают рост 8–12 первичных фолликулов в каждом яичнике. Один из этих фолликулов становится зрелым и овулирует на 14-й день цикла. Во время роста фолликулов выделяется значительное количество эстрогена. После овуляции секреторные клетки овулировавшего фолликула превращаются в желтое тело, которое секретирует прогестерон. Две недели спустя желтое тело дегенерирует, после чего начинается новый овариальный цикл.

Вырабатываемые на протяжении овариального цикла в яичниках эстрогены и прогестерон воздействуют на слизистую оболочку маточных труб, матки и влагалища, а также на гладкомышечные клетки миометрия, вызывая характерные циклические изменения, особенно выраженные в эндометрии (см. рис. 15.12). Эти циклические изменения известны как менструальный цикл.

Изменения гормонального фона (см. разд. 15.7.3, рис. 15.12) прямо влияют на состояние эндометрия, а также слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям. В каждом цикле эндометрий проходит менструальную, пролиферативную и секреторную фазы. В эндометрии различают функциональный (отпадающий при менструации) и базальный слои (сохраняющийся при менструации).

Продолжительность цикла (от первого дня наступившей до первого дня следующей менструации) 28±7 сут. Если не происходит оплодотворения и имплантации бластоцисты, текущий цикл завершается менструацией и начинается новый цикл. Такой биоритм сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода. Укороченный менструальный цикл (менее 21 дня) — полименорея, удлиненный менструальный цикл (более 35 дней) — олигоменорея. Термины «гипоменоррагия» и «меноррагия» означают скудные и обильные профузные кровотечения во время регулярного периода. Метроррагия — кровотечение из матки между менструальными периодами, олигоменорея — уменьшение частоты периодов, дисменорея — болезненные менструации.

Регулярность цикла. Как правило, менструальный цикл нерегулярен в течение 2 лет после менархе (первая менструация) и в течение 3 лет перед менопаузой. В таких ситуациях нередки ановуляторные циклы (овуляции не происходит). Беременность обрывает (точнее, блокирует) овариально-менструальный цикл.

В менструальном цикле, имея в виду возможность оплодотворения, можно выделить три фазы (абсолютной стерильности, относительной стерильности и фертильности). На протяжении этих фаз наиболее существенны для ориентации состояние слизистого отделяемого шейки матки и влагалища, а также базальная температура тела.

Относительная стерильность (фаза 1) длится с последнего дня менструации до овуляции. Продолжительность этой фазы зависит от быстроты ответа фолликула на действие гормонов гипофиза. В этой фазе иногда возникают сложности с контрацепцией, поскольку продолжительность фазы может варьировать от цикла к циклу.

Фаза фертильности (фаза 2) начинается с момента овуляции и заканчивается через 48 ч после нее. Эти 48 ч включают время, в течение которого зрелая яйцеклетка способна к оплодотворению (24 ч); еще 24 ч отводят на возможную неточность клинического определения времени овуляции. Сперматозоиды, попавшие в шеечную слизь, которая обильно секретируется во время этой фазы, сохраняют способность к оплодотворению яйцеклетки в течение максимум 5 сут. Из практических соображений считают, что фертильная фаза продолжается 6–8 сут.

Абсолютная стерильность (фаза 3) начинается через 48 ч после овуляции и продолжается до конца менструации. Длительность этой фазы вполне постоянна и составляет около 10–16 сут.

На протяжении фаз абсолютной стерильности, относительной стерильности и фертильности наиболее существенны для ориентации состояние слизистого отделяемого шейки матки и влагалища, а также базальная температура тела.

Шеечная слизь. В связи с изменением концентрации эстрогенов и прогестерона изменяется качество шеечной слизи.

Фаза 1. Сразу после менструации слизь не образуется (или ее очень мало). Если слизь все-таки есть, то она густая, липкая и непрозрачная. При наличии слизи возникает ощущение клейкости во влагалище. В отсутствие слизи ощущается сухость слизистой оболочки вульвы.

Фаза 2. По мере синтеза растущими фолликулами большего количества эстрогенов объем слизи, отделяемой из половых путей, увеличивается.

• Слизь становится более обильной, жидкой, тянущейся, прозрачной и водянистой. В этот период выявляют феномен папоротника (арборизации): при высыхании слизи на предметном стекле образуется узор, напоминающий по форме лист папоротника.
• Появляется ощущение влажности слизистой оболочки вульвы.
• Пик образования шеечной слизи наблюдают при максимальной секреции эстрогенов максимум за 3 сут до овуляции; как правило, пик образования шеечной слизи определяют только задним числом (то есть после того, как слизь опять изменится и станет густой, липкой и непрозрачной).
• Если считать, что зрелая яйцеклетка может оплодотвориться в течение 24 ч, то четвертый день после пика образования шеечной слизи означает конец фертильной фазы.

Фаза 3. После овуляции с повышением уровня прогестерона быстро изменяются количество и состав слизи.

Количество слизи резко уменьшается, и иногда она исчезает совсем. Если слизь есть, она становится густой, липкой и непрозрачной, сходной со слизью 1 (стерильной) фазы цикла.

Базальная температура тела — температура тела в состоянии полного покоя, сразу после пробуждения и до начала повседневной активности, включая прием пищи. В фолликулярной фазе менструального цикла базальная температура ниже 37 °С, перед овуляцией она снижается на 0,1–0,2 °С, затем происходит резкий подъем на 0,3–1 °С, и в лютеиновой фазе цикла температура бывает выше 37 °С в течение 8–10 сут (рис. 29.10).

Прогестерон действует на гипоталамические центры терморегуляции, вызывая повышение базальной температуры тела. По длительности фазы повышенной температуры можно судить о периоде жизни желтого тела.

Шейка матки. В фолликулярной фазе секреция шеечной слизи увеличивается в десятки раз, развивается отек слизистой оболочки. Непосредственно перед овуляцией наблюдают «феномен папоротника». При овуляции наружное отверстие цервикального канала открывается до 3 мм.

Влагалище. В начале фолликулярной фазы влагалищный эпителий тонкий и бледный. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация эпителия, он утолщается, появляются признаки частичного ороговения. В лютеиновой фазе на поверхности эпителия появляются лейкоциты и роговые чешуйки.