Выбор анестезиологического обеспечения в амбулаторной практике
Основной целью анестезиологического обеспечения, так же как и при других любых видах оперативных вмешательств и диагностических процедур, была и остается безопасность пациента. Из вариантов анестезиологического пособия может быть выбран любой, который подходит для конкретной клинической ситуации.
Независимо от выбора анестезиологического пособия, необходимо руководствоваться принципами хирургии ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (FTS – хирургии «быстрого пути»), или ERAS.
Наиболее полно этим критериям соответствуют различные варианты как местной анестезии в сочетании с препаратами для седации, так и общей анестезии.
При проведении анестезии необходимо постоянно мониторировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию углекислого газа в выдыхаемой смеси в конце выдоха (капнография/капнометрия), насыщенность крови кислородом (пульсоксиметрия), функции сердечно-сосудистой системы (регистрация ЭКГ на мониторе не менее одного стандартного отведения, измерение уровня систолического, диастолического и среднего АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) не реже чем каждые 5 мин), температуру тела пациента (центральную и периферическую) [32–36].
При проведении тотальной внутривенной анестезии следует проводить электроэнцефалографический мониторинг (нативная электроэнцефалограмма (ЭЭГ), спектральный анализ, биспектральный индекс, bispectral index (BIS) или энтропия ЭЭГ). При проведении общей анестезии с периферическими миорелаксантами необходимо количественное измерение нейромышечной проводимости, например в режиме четырехразрядной стимуляции.
Рекомендация 25. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется применение инфильтрационной местной анестезии, как в моноварианте (например, анестезии сопровождения (Monitored anesthesia care –МАС)), так и с использованием седации [62].
Уровень достоверности доказательств – 1, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. Исследования показали, что инфильтрационная местная анестезия без седации при операциях на пупочных грыжах обеспечивает достаточный уровень комфорта пациентов (уровень удовлетворенности варьировал от 89% до 97%), при этом в течение 24 ч выписаны почти 90% пациентов – по сравнению с 47% тех пациентов, кому была проведена общая анестезия.
Из других методов местной анестезии большую популярность в настоящее время приобрели различные футлярно-фасциальные блокады (ФФБ), выполняемые под ультразвуковой навигацией. При этом в зависимости от клинической ситуации ФФБ можно использовать в качестве моноанестезии (редко), сочетать с седацией или с облегченной общей анестезией (безопиатной анестезией) с целью раннего восстановления из-за снижения выраженности послеоперационной боли.
К ФФБ прежде всего относят различные варианты блокады поперечного пространства живота (TAP-блок), подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов и квадратной мышцы спины (QL блок) при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. При операциях на органах грудной полости и грудной клетки с успехом применяют пекторальные блоки, блокаду фасции передней зубчатой мышцы (SAB) и мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP). В некоторых случаях паравертебральная блокада также может быть с успехом использована в схеме анестезиологического обеспечения.
Рекомендация 26. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях (в том числе в хирургии одного дня) рекомендуется в качестве компонента анестезии использовать футлярно-фасциальные блокады [63, 64].
Уровень достоверности доказательств – 1, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. Футлярно-фасциальные блокады, выполняемые под ультразвуковой навигацией, применяются в амбулаторной анестезиологии с целью повышения гемодинамической безопасности, снижения частоты осложнений, связанных с анестезией, уменьшения выраженности послеоперационной боли и обеспечения раннего восстановления пациента.
Рекомендация 27. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется спинальная анестезия [65–67].
Уровень достоверности доказательств – 1, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. Спинальная анестезия местными анестетиками короткого действия предпочтительнее общей анестезии при амбулаторных операциях и связана с высокой степенью удовлетворенности пациентов, меньшими осложнениями, вызванными анестезией, более быстрым восстановлением после оперативного вмешательства, меньшим временем, проведенным в лечебном учреждении, и лучшим контролем послеоперационной анальгезии.
Однако стоит учитывать гемодинамическую нестабильность, замедление мышечного восстановления, задержку мочи и неврологические осложнения. В США использование спинальной анестезии связано с относительно большим количеством судебных разбирательств, чем при комбинированной общей анестезии или сочетанной анестезии.
Рекомендация 28. Использование седельного блока у взрослых пациентов рекомендуется как более безопасный метод анестезиологического обеспечения в сравнении со спинальной анестезией [68].
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендаций – B.
Комментарий. Более безопасны для гемодинамики и вызывают менее длительную моторную блокаду односторонняя (латеральная) спинальная анестезия при операциях на нижней конечности и седельный (Sidle) блок при перианальных вмешательствах. Седельный блок обеспечивает стабильную гемодинамику, позволяет отказаться от дополнительной инфузионной нагрузки на организм и применения α-адреномиметиков и β-адреномиметиков. Минимальное воздействие на двигательную иннервацию нижних конечностей позволяет в ранние сроки поднять пациента с постели и в полной мере соответствует основным принципам ускоренной реабилитации. Использование селективных спинальных блокад в меньшей степени вызывает дисфункцию органов малого таза.