Рекомендация 3. Пациентов с ASA III рекомендуется рассматривать как кандидатов для проведения амбулаторного лечения [21].
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. Шкалы оценки операционно-анестезиологического риска ASA и МНОАР не являются тождественными. В иностранных клинических рекомендациях принято считать, что пациенты с ASA III и ASA IV могут рассматриваться как кандидаты для амбулаторной хирургии. Допущение к проведению амбулаторного хирургического вмешательства у пациентов с оценкой операционно-анестезиологического риска по МНОАР II степени (согласно Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.15 №730 «Об организации Центров амбулаторной хирургии на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы») подразумевает, что пациент может иметь выраженную сопутствующую патологию, его состояние может расцениваться как средней тяжести (ASA III), при этом ему могут быть выполнены небольшие хирургические вмешательства на поверхности тела в условиях местной анестезии (МА) с внутривенным потенцированием или без. На данный момент мы не можем рекомендовать проведение плановых амбулаторных вмешательств у пациентов с ASA IV (например, у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ) 2–3 мес назад). Считаем, что требуется дополнительное изучение этого вопроса.
Рекомендация 4. В целях прогнозирования рисков анестезиологических осложнений при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется проводить оценку функциональных резервов пациента или метаболических эквивалентов (МЕТ) [22–25].
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. В практической деятельности можно использовать следующие данные: возможность подняться на 2 лестничных пролета (1 этаж) без остановки или пройти 100 м со скоростью 3–5 км/ч соответствует 4 МЕТ, возможность выполнять тяжелую работу по дому 6–7 МЕТ, активные занятия спортом – более 10 МЕТ. В ряде исследований показана корреляция уровня функциональной активности и риска периоперационных кардиальных осложнений. МЕТ <4 существенно повышал летальность в течение 30 сут у пациентов, перенесших торакальные операции. Сочетание низкого МЕТ с другими факторами риска существенно повышало частоту осложнений после неторакальных операций. Вместе с тем сочетание хороших функциональных резервов даже со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) или факторами риска оставляло прогноз благоприятным.
Рекомендация 5. В целях прогнозирования развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах у пациентов в амбулаторных условиях рекомендуется использование индексов оценки рисков [26–30].
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендаций – A.
Комментарий. Наиболее известные шкалы предложены L. Goldman и соавт. (1977), A.S. Detsky и соавт. (1986) и T.H. Lee и соавт. (1999). На сегодняшний день индексы Goldman и Detsky ввиду низкой чувствительности и специфичности не являются рекомендуемым инструментом для оценки сердечного риска. T.H. Lee разработал пересмотренный индекс кардиального риска (Revised Cardiac Risk Index – RCRI, индекс Lee), который считается многими клиницистами лучшим из доступных в настоящее время. Так, и в клинических рекомендациях ФАР «Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца» (2019) отмечено, что наибольшее признание в мировой практике получила именно шкала Lee. Интерпретация результатов при оценке сердечно-сосудистого риска по индексу Lee предполагает стратификацию пациентов на категории очень низкого, низкого, промежуточного и высокого риска; с повышением числа факторов риска частота развития периоперационных кардиальных осложнений возрастает при разных типах операций. Следует отметить, что при оценке риска по шкале Lee исключают пациентов с нестабильной стенокардией, недавно перенесенным ИМ и стенокардией выше III функционального класса (CCS). Мы рекомендуем использование шкалы Lee для скрининговой оценки кардиального риска в общехирургической практике.
В 2011 г. предложена новая модель прогнозирования интраоперационного и послеоперационного риска развития ИМ и остановки сердца Американским хирургическим колледжем на основании базы данных Национальной программы улучшения качества в хирургии (National Surgical Quality Improvement Program – NSQIP). Индекс включает в себя оценку типа оперативного вмешательства, функциональное состояние (МЕТ), уровень креатинина, возраст пациента и класс ASA (https://www.mdcalc.com/calc/4038/gupta-perioperative-risk-myocardial-infarction-cardiac-arrest-mica). Данная модель показала свою высокую точность при оценке риска развития ИМ и остановки сердца. При этом модель не оценивает риск развития отека легкого и нарушений ритма и проводимости сердца.
В 2013 г. в национальной программе по улучшению качества хирургической помощи Американского колледжа хирургов (ACS-NSQIP) предложен онлайн-калькулятор хирургического риска (https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp). Калькулятор для расчета рисков включает 21 показатель и вид операции. Как и MICA-NSQIP, оценочная шкала ACS-NSQIP прогнозирует ИМ или остановку кровообращения в течение 30 дней после операции.
Рекомендация 6. В целях предотвращения развития осложнений в предоперационном периоде необходимо оценить риск трудных дыхательных путей [31].