Приложение 1. Шкала SCORE и особенности её использования в клинической практике. Профилактические мероприятия по модификации образа жизни. Классы рекомендаций, их определение и использование

Адаптировано из Национального руководства «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации», 2022 г. [1]

Суммарный сердечно-сосудистый риск показывает риск (в %) развития фатальных сердечно-сосудистых событий в предстоящие 10 лет жизни. Следует отметить, что по данной методике оценки Россия относится к странам с высоким уровнем смертности от болезней системы кровообращения. Для стран с высоким уровнем смертности применяется вариант шкалы SCORE, представленный на рис. 1.

Рис. 1. Шкала SCORE для определения риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий на предстоящие 10 лет жизни у граждан России и других стран Европы с высоким уровнем смертности от болезней системы кровообращения [1]

Помимо оценки риска фатальных сердечно-сосудистых событий, часто оценивают также риск развития несмертельного (нефатального) ССЗ (состояния). Для этого необходимо значение ССРиска, определённое по шкале SCORE, умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин.

Следует иметь в виду, что суммарный сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем определяется по шкале SCORE, в следующих случаях:

• у людей с низким уровнем физической активности (сидячей работой) и центральным (абдоминальным) ожирением;
• у социально обездоленных лиц и лиц, длительно находящихся в психосоциальном стрессе, особенно достигших состояния жизненного истощения;
• при наличии в семейном анамнезе преждевременного сердечно-сосудистого заболевания у ближайших родственников (мужчины до 55 лет и женщины до 60 лет).
• наличие синдрома обструктивного апноэ во сне.

Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск устанавливается всегда:

• лицам в возрасте старше 65 лет,
• лицам, имеющим сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза, сахарный диабет второго типа и хроническое заболевание почек.

Пример использования шкалы SCORE с информационно-мотивирующей целью:

Курящий мужчина в возрасте 50 лет с уровнем ОХ в сыворотке крови 7°ммоль/л и с уровнем САД 135 мм рт. ст. будет иметь риск фатального сердечно-сосудистого события 6% в предстоящие 10 лет жизни – это соответствует высокому риску. В то же время риск развития нефатального ССЗ атеросклеротического генеза составит у него 18% (6х3).

Если же этот мужчина:

А) откажется от курения,

Б) достигнет снижения ОХ до 5 ммоль/л и САДИзменение образа жизни как способ немедикаментозной коррекции АД рекомендовано всем лицам с высоким нормальным АД (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). до 120 мм рт. ст., то риск развития у него в предстоящие 10 лет жизни фатального ССС снизится в 6 раз и составит 1% – это соответствует низкому риску.

Риск развития нефатального ССЗ атеросклеротического генеза также снизится в 6 раз (18:3) и составит у него 3% (1х3).

Снижение уровней ФР ХНИЗ является также и способом немедикаментозного снижения высокого нормального АД (САД 130-139 и ДАД 85-89 мм рт.ст.) до оптимального уровня (САД<120 мм рт.ст. и ДАД <80 мм):

• снижение избыточной массы тела – на 5-20 мм рт.ст. при снижении массы тела на каждые 10 кг;
• повышение физической активности – на 4-9 мм рт.ст.;
• соблюдение принципов здорового питания – на 8-14 мм рт.ст.;
• ограничение потребления соли – на 2-8 мм рт.ст.;
• отказ от алкоголя – на 2-4 мм рт.ст.;
• отказ от употребления табачных изделий.

и приводит к существенному снижению абсолютного ССРиска (www.fammed.wisc.edu/integrative).

Рекомендации по коррекции каждого из ФР приведены в приложениях 2-5.

Для определения цели диспансерного наблюдения и шагов для ее достижения у лиц с разным уровнем ССРиска, определенным по шкале SCORE, целесообразно использовать следующую блок-схему, рекомендованную Руководством ESC/EAS 2019 по лечению дислипидемий [4, 5] и представленную на рис. 2. В блок-схеме (рис.2) выделены позиции, относящиеся к рекомендациям по ведению лиц 2 группы здоровья с высоким и очень высоким уровнем ССРиска. Как видно из блок-схемы, модификация образа жизни – обязательный компонент профилактических мероприятий у таких пациентов.

Цели и задачи профилактики и коррекции устранимых факторов для снижения сердечно-сосудистого риска, классы рекомендаций, их определение и рекомендации по использованию приведены в таблицах 2 и 3, характеристика уровней доказательности – в таблице 4. Высоким считаются классы рекомендаций I и IIа с уровнем доказательств «А» или «В», которые могут рекомендоваться к широкому практическому применению.

В таблице 5 приведены уровни доказательности влияния конкретных изменений образа жизни на уровень липидов. Как видно из таблицы 5, представленные мероприятия относятся к самым высоким классам доказательности. В частности, для профилактики ССЗ и нарушений липидного обмена доказано значительное преимущество рациона с высоким потреблением овощей, зернобобовых, цельных злаков, орехов и семян, фруктов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира при ограничении потребления сладостей, сладких напитков, соленых пикантных закусок и красного мяса, особенно глубокой степени переработки. Рекомендуется использовать в пищу только растительные масла [4, 6, 7].

Рис. 2. Блок-схема для определения (выбора) оптимального направления гиполипидемических вмешательств (адаптирована из: Руководство ESC/EAS 2019 по лечению дислипидемий [4, 5]) голубым цветом выделены позиции, относящиеся к рекомендациям по ведению лиц 2 группы здоровья с высоким и очень высоким уровнем ССРиска

Таблица 2. Цели и задачи профилактики и коррекции устранимых факторов для снижения сердечно-сосудистого риска