Приложение 6. Образцы заполнения медицинской документации пациента II группы здоровья с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском

Согласно пунктам 14, 15 Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми (приказ Минздрава России от 15 марта 2022 г. № 168н) (далее – Порядок), сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (далее – контрольная карта). Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта проводит анализ результатов проведения диспансерного наблюдения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах.

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ №025/у «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ» (пункты 12 и 29)

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

стр. 3 ф. N 025/у

29. Диспансерное наблюдение
Дата 2 декабря 2022 г
Жалобы и динамика состояния Жалоб не предъявляет.
При проведении профилактического медицинского осмотра у пациента выявлены следующие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:
курение табака,
АД 135/75 мм рт.ст.,
уровень общего холестерина 5,9 ммоль/л,
индекс массы тела 29,8 кг/м2,
абсолютный сердечно-сосудистый риск 10 %,
отягощенная наследственность по ИБС и сахарному диабету,
недостаточная физическая активность
___________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: Высокий абсолютный риск сердечно-сосудистых заболеваний код по МКБ-10 Z51.8
Осложнения: _______не выявлено_______________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ___ не выявлено _____________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
Направлен:

• на консультацию к врачу-терапевту участковому для решения вопроса о назначении гиполипидемической фармакотерапии
• в кабинет медицинской помощи по отказу от табака и никотина

__________________________________________________________________________
Врач Фельдшер Иванов И.И

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ №030/у «КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ»

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №__325

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний_ Код по МКБ-10 Z51.8
2. Дата заполнения карты: число 2 месяц 12 год 2022
3. Специальность врача фельдшер кабинета медицинской профилактики
4. ФИО врача _ фельдшер Иванов И.И.
5. Дата установления диагноза _2 декабря 2022 г._
6. Диагноз установлен: впервые - 1 повторно -2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением -1, профилактическом осмотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения 2 декабря 2022 г.
9. Дата прекращения диспансерного наблюдения
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _Сидоров С.С._
12. Пол: муж. - 1, жен. -2 13. Дата рождения: число 12 месяц 10 год _1969

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _Архангельская обл. район _Устьянский город - населенный пункт _д. Алферовская  улица _им. Романова М.И._ дом 12 квартира - тел. -
15. Код категории льготы -
16. Контроль посещений: