Пожалуйста, укажите, отмечали ли ВЫ следующие симптомы в течение последних 24 часов, и оцените степень их выраженности (Укажите только один ответ для каждого симптома):
| | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Typical | 1 | Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета) | Нет До 4 раз в день | Да, чуть чаще, чем обычно 5-6 раз в день | Да, заметно чаще, 7-8 раз в день | Да, очень часто, 9-10 раз в день и чаще |
| 2 | Срочные (сильные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию | Нет | Да, слабо | Да, умеренно | Да, сильно |
| 3 | Боль и жжение при мочеиспускании | Нет | Да, слабо | Да, умеренно | Да, сильно |
| 4 | Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря | Нет | Да, слабо | Да, умеренно | Да, сильно |
| 5 | Боль и дискомфорт внизу живота (надлобковой области) | Нет | Да, слабо | Да, умеренно | Да, сильно |
| 6 | Наличие крови в моче | Нет | Да, слабо | Да, умеренно | Да, сильно |
| Общая сумма баллов "Typical" = |
| Differential | 7 | Боль в поясничной области | Нет | Да, слабо | Да, умеренно | Да, сильно |
| 8 | Гнойные выделения из половых путей (особенно по утрам) | Нет | Да, слабо | Да, умеренно | Да, сильно |
| 9 | Гнойные выделения из мочевых путей (вне акта мочеиспускания) | Нет | Да, слабо | Да, умеренно | Да, сильно |
| 10 | Высокая температура тела (выше 37,5о С)/озноб (если измеряли, укажите значения) | Нет <37,5о С | Да, слабо 37,6-37,9о С | Да, умеренно 38,0-38,9оС | Да, сильно > 39,0оС |
| Общая сумма баллов "Differential" = |
| Quality of life | 11 | Пожалуйста, укажите, насколько было выражено чувство дискомфорта, вызванное вышеуказанными симптомами, в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ): |
| 0 Никакого дискомфорта (Нет никаких симптомов. Чувствую себя как обычно) |
| 1 Чуть заметный дискомфорт (Чувствую себя чуть хуже обычного) |
| 2 Выраженный дискомфорт (Чувствую себя заметно хуже обычного) |
| 3 Очень сильный дискомфорт (Чувствую себя ужасно) |
| 12 | Пожалуйста, укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей повседневной активности/работоспособности в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ): |
| 0 Нисколько не мешали (Работаю, как в обычные дни, без затруднений) |
| 1 Мешали незначительно (Из-за возникших симптомов работаю чуть меньше) |
| 2 Значительно мешали (Повседневная работа требует больших усилий) |
| 3 Ужасно мешали (Практически не могу работать) |
| 13 | Пожалуйста, укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей общественной активности (поход в гости, встреча с друзьями и т.п.) в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ): |
| 0 Нисколько не мешали (Моя деятельность и активность никаким образом не изменились, я живу как обычно) |
| 1 Мешали незначительно (Незначительное снижение деятельности) |
| 2 Значительно мешали (Значительное снижение. Больше сижу дома) |
| 3 Ужасно мешали (Ужасно. Практически не выходила из дому) |
| Общая сумма баллов "QoL" = |
| Additional | 14 | Пожалуйста, ответьте, имеются ли у Вас на момент заполнения следующие: |
| Менструальные выделения? | Нет | Да |
| Так называемый предменструальный синдром (ПМС)? | Нет | Да |
| Признаки климактерического синдрома? | Нет | Да |
| Беременность? | Нет | Да |
| Сахарный диабет, выявленный ранее? | Нет | Да |