Диагностика ГПП базируется на учете совокупности жалоб, данных общего и гинекологического анамнезов, бимануального гинекологического исследования, а также результатов применения дополнительных лабораторных, инструментальных методов обследования.
Для изучения спорных и нерешенных вопросов патогенеза ГПЭ было проведено комплексное клинико-лабораторное и морфологическое исследования у 231 пациентки репродуктивного возраста с разными формами ГПЭ, а также с современных позиций проанализирована информативность инструментальных методов, наиболее часто применяемых в клинической практике для диагностики этой патологии.
Клиническая картина у больных с разными видами ГПЭ крайне вариабельна. Основным клиническим симптомом у госпитализируемых больных с ГПЭ явилось АМК, которое отмечали 137 (59,3%) больных, тогда как другие больные (94—40,7%) были госпитализированы по результатам комплексного клинико-диагностического обследования на догоспитальном этапе.
Анализ клинических симптомов, тщательно собранный анамнез в совокупности с данными гинекологического исследования, даже при достаточном опыте врача акушера-гинеколога, позволяют лишь предположить наличие ГПЭ, особенно на начальном этапе развития заболевания.
Диагностика ГПЭ требует комплексного подхода с анализом результатов клинических, инструментальных и морфологических методов обследования, уточняющих топический диагноз [1, 3, 5, 7, 10].
Воспалительный фактор в генезе ГПЭ
Важную роль в генезе возникновения ГПЭ принадлежит воспалительному фактору, в связи с чем, нами было проведено его изучение в генезе развития и прогрессирования заболевания.
Особый интерес представляют исследования, направленные на выявление маркеров системного воспаления, которые позволят дифференцировать различные 10 виды патологии эндометрия, прогнозировать течение заболевания. Определение соотношения абсолютного количества нейтрофилов и лимфоцитов (Н/Л) является простым показателем, характеризующим системную воспалительную реакцию. Существуют единичные публикации о прогностическом значении данного показателя при ГПЭ и РЭ. Вместе с тем, ранее не проводились исследования изменения индекса Н/Л у пациенток с аномальным маточным кровотечением (АМК), у которых клинически нельзя было исключить наличие ГПЭ. Нами была изучена диагностическая значимость индекса Н/Л у пациенток, госпитализированных с АМК, с подозрением на патологию эндометрия.
Значение индекса Н/Л в группе пациенток с гиперплазией эндометрия без атипии составило 2,38 [1,70; 3,49], а в группе сравнения - 1,84 [1,47; 2,43]. Установлено, что различия между сравниваемыми группами были статистически значимы (р=0,003, 1/=1887). Значение AUC ROC для прогнозирования патологии эндометрия составило: 0,642 (р = 0,003). При пороговом значении индекса Н/Л не менее 2,3 чувствительность методики составляет 71%, специфичность - 52%.
Таким образом, если при поступлении индекс Н/Л у пациенток с АМК составляет 2,3 и более, то у них высока вероятность наличия эндометриальной гиперплазии.
Предложенный подход позволяет на ранних этапах госпитализации выявить вероятность наличия гиперплазии эндометрия (ГЭ) у пациенток, госпитализированных с АМК и позволяет выделить пациенток, нуждающихся в проведении оперативного лечения в экстренном порядке.
К развитию воспалительных процессов у гинекологической больной чащи всего приводят различные микробные ассоциации, в том числе, ассоциации анаэробов (энтерококки, кишечная палочка, стрептококки группы В, стафилококки) и анаэробов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки), которые нередко сочетаются с хламидийной инфекцией. Принимая во внимание важную роль этих микроорганизмов в генезе возникновения ГПЭ, было проведено исследование по изучению роли инфекций репродуктивного тракта в качестве фактора риска развития данной патологии.
Оценка локального инфекционного статуса методом ПЦР в режиме реального времени у пациенток с ГЭ и полипами эндометрия показала, что в образцах из цервикального канала и полости матки обеих групп были выявлены как моно-, так и микст-инфекции репродуктивного тракта. Наиболее часто диагностируемым инфекционным агентом у пациенток с эндометриальной гиперплазией является бактерия Gardnerella vaginalis. Другим инфекционным агентом, часто встречающимся у пациенток с 1113, является Ureaplasma parvum.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости оценки инфекционного статуса у пациенток с ГПЭ. Особенностью ГПЭ (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия) у пациенток репродуктивного возраста является высокая частота инфицирования слизистой цервикального канала и полости матки при отсутствии клинических признаков эндометрита. Полученные данные об инфицировании эндометрия обосновывают необходимость проведения противовоспалительного этапа лечения по результатам оценки инфекционного статуса, наряду с гормональной терапией.
Нарушение апоптоза клеток эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия
Апоптоз представляет собой активный программируемый процесс, со сложной системой регуляции на разных уровнях: от генетического — до рецепторного аппарата [15, 26]. Подавление (снижение) апоптоза приводит к возникновению ГПЭ и онкологических заболеваний.
В основе патогенеза ГПЭ лежит дисрегуляция пролиферации и апоптотической гибели клеток, что обуславливает нарушение клеточного гомеостаза. В развитии ГПЭ, наряду с нарушением регуляции апоптотической гибели клеток, большое значение имеют усиление процессов пролиферации и дифференцировки клеток, регулируемые факторами роста. У пациенток с простой неатипической гиперплазией эндометрия и полипами эндометрия в крови отмечается тенденция к увеличению концентрации факторов роста, таких как: основной фактор роста фибробластов (Fibroblast growth factors 2 — FGF2), фактор роста гепатоцитов (Hepatocyte growth factor — HGF) и фактор роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factor — VEGF). Кроме того, у пациенток с простой гиперплазией определяются достоверно более высокие концентрации трансформирующего фактора роста альфа (Transforming growth factor alpha — TGFα), участвующего в процессах пролиферации клеток при репаративной регенерации, а на его выработку оказывают влияние эстрогены, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы У пациенток с простой неатипической гиперплазией эндометрия и с полипами эндометрия увеличивается концентрация ростовых факторов, особенно тех, на выработку которых регулирующее влияние оказывают эстрогены.