При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание ребенка туберкулезом, в целях дообследования и подтверждения диагноза, пациент направляется в специализированное учреждение (стационар) по профилю «фтизиатрия».
Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «фтизиатрия» осуществляется в детских диспансерных фтизиатрических отделениях, расположенных на базе филиалов МНПЦБТ в каждом округе города, а также детском консультационно-диагностическом отделении МНПЦБТ и в кабинетах раннего выявления и профилактики туберкулеза МНПЦБТ на базе детских городских поликлиник. Специализированная помощь по профилю «фтизиатрия» в стационарных условиях оказывается в филиале Детское отделение, а также в детском отделении реанимации и интенсивной терапии МНПЦБТ.
Работа участковых врачей-фтизиатров детских диспансерных фтизиатрических отделений осуществляется по участковому принципу, основной целью работы является:
- обеспечение углубленного дообследования детей на туберкулез,
- диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях,
- противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза,
- контроль за выявлением и профилактикой туберкулеза в общей лечебной сети.
С учетом иммунного статуса ребенка с ВИЧ-инфекцией врач-фтизиатр должен установить:
- контакт с больным туберкулезом;
- наличие латентной туберкулезной инфекции;
- наличие или отсутствие активной формы туберкулеза;
- наличие или отсутствие остаточных посттуберкулезных изменений.
Положительный результат на пробу с АТР или тест IGRA предполагает наличие в организме пациента популяции активно делящихся МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР или тест IGRA показано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания.
По результатам дообследования на туберкулез врач-фтизиатр определяет показания для взятия ребенка под диспансерное наблюдение и проведения курса лекарственной профилактики или основного курса лечения туберкулеза.
В связи с тем, что при ВИЧ-инфекции в случае выраженной и тяжелой иммуносупрессии возможны анергические реакции на аллергены туберкулезные и при проведении тестов IGRA, актуален вопрос дальнейшей тактики ведения ребенка с ВИЧ-инфекцией, с учетом клинических и эпидемиологических данных.
На примере теста T-SPOT.TB, с учетом возможных вариантов иммунных реакций на тест, разработан алгоритм «Тактика обследования и наблюдения детей с ВИЧ-инфекцией в зависимости от результатов теста T-SPOT.TB» (Рисунок 3).
&hide_Cookie=yes)
Рисунок 3. Алгоритм «Тактика обследования и наблюдения детей с ВИЧ-инфекцией в зависимости от результатов теста T-SPOT.TB»
Дети с положительным или пограничным результатом теста T-SPOT.TB направляются на консультацию к фтизиатру для комплексного обследования при помощи клинических, рентгенологических, бактериологических, молекулярно-генетических, иммунологических и лабораторных методов. При подтверждении туберкулеза у ребенка с ВИЧ-инфекцией или из перинатального контакта по ВИЧ (R75) осуществляется диспансерное наблюдение по I ГДН с обеспечением необходимого курса лечения.
При недостаточности оснований для подтверждения диагноза туберкулеза проводится дифференциальная диагностика и «пробный» курс лечения («0» ГДН). При исключении заболевания туберкулезом и с учетом факторов риска (контакт с источником туберкулеза (Z20.1), выявление ЛТИ (Z22.7) или остаточных изменений перенесенного туберкулеза (В90), осуществляется диспансерное наблюдение по IVА, VIА, VIБ ГДН соответственно согласно приказу Минздрава России от 13.03.2019 № 127н [15].
При отрицательном результате лабораторного теста T-SPOT.TB в случае иммунодефицита и контакта с источником туберкулеза проводится комплексное обследование для исключения туберкулеза. Дальнейшее наблюдение осуществляется по вышеизложенной схеме.
При получении неопределенного результата лабораторного теста T-SPOT.TB необходимо повторить тест через 2-4 недели и оценить факторы, способствующие инфицированию ребенка МБТ и заболеванию туберкулезом, при аналогичном результате направить ребенка к фтизиатру.
На основании объединения всех этапов обследования детей из группы риска по туберкулезу с ВИЧ-инфекцией в целях раннего выявления туберкулезной инфекции, составлен алгоритм маршрутизации детей (Рисунок 4).
&hide_Cookie=yes)
Рисунок 4. Алгоритм маршрутизации детей 0-17 лет с ВИЧ-инфекцией при обследовании на туберкулез
На I этапе скрининг на туберкулез осуществляется в массовом или индивидуальном порядке в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ДГП) и в МГЦ СПИД с использованием всех современных методов иммунодиагностики туберкулезной инфекции. Цель скрининга – отбор детей с измененной реакцией на аллергены туберкулезные и по результатам тестов IGRA для направления на дообследование к врачу-фтизиатру. Кратность обследования – не менее 2 раз в год при помощи любых методов иммунодиагностики.
На II этапе ребенок консультируется врачом-фтизиатром для определения показаний и возможностей к проведению углубленного обследования на туберкулез с помощью клинических, рентгенологических, бактериологических, молекулярно-генетических, иммунологических и лабораторных методов в амбулаторных условиях.
При невозможности провести дообследование в амбулаторных условиях (по тяжести состояния, при необходимости применения сложных инвазивных методов, дифференциальной диагностики и т.д.), обследование осуществляется на III этапе, в условиях специализированного стационара.