В соответствии с приказом ДЗМ от 13.12.2019 № 1072 при подозрении на туберкулез дети, состоящие под наблюдением МГЦ СПИД, у которых при проведении профосмотра или при обращении жалобами выявляются признаки возможного заболевания туберкулезом, направляются к врачу-фтизиатру в кабинеты раннего выявления и профилактики туберкулеза МНПЦБТ на базе детских городских поликлиник или в диспансерные фтизиатрические отделения (детские) филиалов МНПЦБТ. При необходимости консультации детей с ВИЧ-инфекцией проводятся фтизиатром непосредственно в стационарах [10].
По результатам профилактического обследования на туберкулез при помощи кожных тестов (проба Манту, проба с АТР), проведенных в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи, и лабораторного теста IGRA, подлежат направлению на консультацию к врачу-фтизиатру дети с ВИЧ-инфекцией и из перинатального контакта по ВИЧ (R75):
- с положительной и сомнительной реакцией на кожные пробы (проба Манту, проба с АТР);
- с положительным или пограничным (сомнительным) результатом теста T-SPOT.TB; или при положительном тесте QuantiFERON®-TB Gold (он не имеет сомнительных результатов)
- с отрицательным результатом на кожные пробы и лабораторный тест IGRA при снижении показателей иммунного статуса ниже возрастных норм независимо от стадии ВИЧ-инфекции.
Независимо от результата иммунодиагностики и лабораторных тестов направляются на внеочередную консультацию и дообследование к врачу-фтизиатру дети с ВИЧ-инфекцией и из перинатального контакта по ВИЧ (R75):
- при указании на контакт с больным туберкулезом (или больным коинфекцией ВИЧ/туберкулез);
- с впервые установленной ВИЧ-инфекцией;
- с ранее установленной ВИЧ-инфекцией, прибывшие из других территорий для диспансерного наблюдения в МГЦ СПИД;
- с жалобами и состояниями неясного генеза, подозрительными на туберкулез: интоксикационный синдром (бледность кожи, снижение аппетита, субфебрилитет, плохая прибавка массы тела, микрополиаденопатия, увеличение печени и селезенки, узловатая эритема и др.); частые простудные заболевания; задержка физического или психомоторного развития; хроническое течение лимфаденитов, отитов, остеомиелитов; бронхообструктивный синдром и др.;
- с патологическими изменениями органов грудной клетки, выявленными лучевыми методами: увеличение внутригрудных лимфатических узлов, расширение тени средостения, очаговые или инфильтративные тени, кальцинаты, ателектазы, диссеминации, нарушения бронхиальной проходимости, полостные образования, жидкость в плевральной полости и др.;
- с острыми воспалительными заболеваниями или обострением хронических заболеваний при отсутствии выраженной положительной динамики на проводимое противовоспалительное лечение более 2-3 недель;
- с необычными реакциями на введение вакцины БЦЖ/БЦЖ-М или осложненным течением вакцинного процесса: инфильтрат/изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм; увеличение свыше 10 мм регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, над- и подключичных групп); не заживление местной прививочной реакции свыше 6 месяцев – дети, у которых исключена ВИЧ-инфекция, или на момент вакцинации БЦЖ-М у которых отсутствовали сведения о ВИЧ-инфекции;
- с «синдромом восстановления иммунной системы»;
- при подозрении на туберкулез по данным бактериологического или гистологического исследования патологического материала.
На основании анализа клинических проявлений коинфекции ВИЧ/туберкулез у детей от 0 до 17 лет, выделен комплекс наиболее часто встречающихся клинических синдромов при туберкулезе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией у детей: периферическая лимфоаденопатия, интоксикационный синдром, гепатолиенальный синдром, недостаточность питания, кандидоз. Указанный комплекс синдромов может быть объективно оценен врачом при осмотре ребенка с ВИЧ-инфекцией или с неизвестным статусом по ВИЧ-инфекции для назначения обследования на туберкулез, а также в случае анергии на аллергены туберкулезные [25].
Для оценки тяжести интоксикационного синдрома, как проявления эндогенной интоксикации организма в результате развития туберкулеза, исходя из возрастных особенностей, выделены три степени:
- умеренный: бледность кожи, периорбитальная «синева», ухудшение аппетита, повышенная потливость. У детей раннего возраста – недостаточная прибавка массы тела, вялость, нарушение режима сна и бодрствования. В старшем возрасте – эмоциональная лабильность, снижение толерантности к физической и умственной нагрузкам, способности к концентрации внимания;
- выраженный: бледность и сухость кожи, снижение тургора кожи и мышечного тонуса, слабость, вялость, потеря массы тела, раздражительность, снижение аппетита. У детей раннего возраста – снижение тургора мягких тканей, вялое сосание, отсутствие прибавки массы тела, задержка темпов физического и психомоторного развития, гипотрофия;
- резко выраженный: бледно-серый цвет кожи, сухость кожи, периорбитальный и периоральный цианоз, отсутствие аппетита, нарушение сна, резкая слабость, кахексия, одышка при незначительной нагрузке; у детей до 3-х лет – адинамия, отказ от еды, мышечная гипотония, гипорефлексия.