Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям с ВИЧ-инфекцией является жизненно необходимой, и в амбулаторных условиях на территории мегаполиса оказывается централизованно, в детском поликлиническом отделении МГЦ СПИД. Дети с установленным им диагнозом ВИЧ-инфекции подлежат диспансерному наблюдению у врача-педиатра в МГЦ СПИД и регулярному плановому посещению для контроля за приемом антиретровирусной терапии и состоянием иммунного статуса каждые 3 мес. Контроль за развитием и профилактикой вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции осуществляет непосредственно врач-педиатр МГЦ СПИД.
С целью повышения охвата детей с ВИЧ-инфекцией регулярными профилактическими осмотрами на туберкулез, контроля за его проведением, с учетом индивидуальных особенностей, проведено обследование детей с ВИЧ-инфекцией при помощи лабораторного метода иммунодиагностики туберкулеза с применением тест-системы IGRA. Забор крови для проведения теста проводится одномоментно со взятием крови для исследования иммунного статуса и вирусной нагрузки при посещении ребенком МГЦ СПИД.
После анализа медицинской документации врача-педиатр МГЦ СПИД оценивает степень иммуносупрессии у ребенка, как по лабораторным показателям (снижение CD4+ ниже возрастной нормы), так и клиническим (частые респираторные заболевания с затяжным течением, повторные воспалительные заболевания лор-органов, контагиозный моллюск, кандидоз слизистых и др.).
Таблица 3. Классификация иммунных категорий у детей в соответствии с возрастом
| Иммунные категории | Количество СD4+ (клеток в мм3 и %) |
| <12 месяцев | 1-5 лет | > 6 лет |
| Категория 1 | >1500 | >1000 | >500 |
| Без иммуносупрессии | >35% | >30% | >25% |
| Категория 2 Умеренная иммуносупрессия | 1000-1500 30-35% | 750-999 25-30% | 350-499 20-25% |
| Категория 3 Выраженная иммуносупрессия | 750-999 25-29% | 500-749 20-24% | 200-350 15-19% |
| Категория 4 Тяжелая иммуносупрессия | <750 <25% | <500 <20% | <200 <15% |
Оценка иммунных нарушений проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «ВИЧ-инфекция у детей» (2020 г.) [5] по 4 иммунным категориям и 3 возрастным группам, по результатам исследования абсолютного количества и процентного содержания CD4+Т-лимфоцитов (Таблица 3). Необходимо обратить внимание, что единого для всех возрастов показателя уровня СD4+ (например, ниже 350 кл/мкл для назначения химиопрофилактики) по аналогии со взрослыми пациентами, в детском возрасте нет.
При отсутствии иммунных нарушений и противопоказаний к проведению кожных проб, оцениваются сроки последнего обследования на туберкулез. В случае, если последнее обследование проведено более чем 6 месяцев назад, ребенок направляется на постановку проб в медицинскую организацию.
Помимо противопоказаний по применению аллергенов туберкулезных для постановки кожных проб (распространенные кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекции, обострение хронических инфекционных и соматических заболеваний), определены группы детей с ВИЧ-инфекцией, которым проводится забор крови для теста IGRA (T-SPOT.TB):
- при наличии признаков иммунодефицита по клиническим и/или лабораторным данным;
- при наличии клинико-рентгенологических симптомов, подозрительных на туберкулез;
- прибывшие из других регионов для диспансерного наблюдения в МГЦ СПИД независимо от результата кожных проб и степени иммуносупрессии – однократно, далее по показаниям.
Алгоритм иммунодиагностики с применением теста T-SPOT.TB у детей с ВИЧ-инфекцией представлен на Рисунке 1.
Обследование при помощи теста IGRA проводится после информирования законных представителей детей о целях и порядке проведения исследования и получения письменного информированного добровольного согласия.
Обследование детей с ВИЧ-инфекцией при помощи теста T-SPOT.TB позволяет осуществлять централизованный контроль за их своевременным обследованием на туберкулез. Проведение и оценка теста не требуют 2-кратного посещения противотуберкулезного учреждения, что важно для детей с иммунными нарушениями. Использование теста T-SPOT.TB у детей с ВИЧ-инфекцией продемонстрировало возможность отбора лиц для обследования с целью выявления локальных форм туберкулеза и ЛТИ наравне с кожной пробой с АТР. Дети с ВИЧ-инфекцией с «пограничным» результатом теста T-SPOT.TB должны подвергаться тщательному обследованию на туберкулез, наравне с детьми с «положительным» результатом теста T-SPOT.TB.
&hide_Cookie=yes)
⃰ – кожные пробы – проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л для детей 0-7 лет, проба с АТР для детей 8-17 лет
МО – медицинские организации, осуществляющие постановку кожных проб
«+» – положительный/сомнительный результат кожных проб, теста T-SPOT.TB
«-» – отрицательный результат кожных проб, теста T-SPOT.TB
Рисунок 1. Алгоритм иммунодиагностики туберкулеза у детей 0-17 лет, состоящих под наблюдением с ВИЧ-инфекцией
Клинический пример выявления локальной формы туберкулеза у ребенка с ВИЧ-инфекцией:
Ребенок Л., 5 лет, с перинатальной ВИЧ-инфекцией, прибыл под опеку из другого региона для наблюдения в МГЦ СПИД по ВИЧ-инфекции. В анамнезе: БЦЖ-М не вакцинирована в связи с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.. Сведения о проведенной профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку отсутствуют. Постоянно получает антиретровирусную терапию. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в возрасте ребенка 1 и 3 года – отрицательная. С 4-х лет по месту предыдущего проживания состояла под наблюдением врача-фтизиатра по поводу семейного контакта с матерью, больной ВИЧ-инфекцией и диссеминированным туберкулезом легких, МБТ (+), МЛУ.