Туберкулез (от лат. tuberculum «бугорок») – широко распространенное в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий из группы Mycobacterium tuberculosis complex (МБТ). Наряду с ВИЧ-инфекцией, туберкулез отнесен к группе социально значимых заболеваний, представляющих значительную угрозу здоровью населения России. Около 1/3 часть населения мира инфицирована МБТ, и только у 5-10% инфицированных лиц в течение жизни развивается туберкулез. Особенно высокому риску подвергаются дети в возрасте до 5 лет и люди с ослабленной иммунной системой [1,14, 28]
ВИЧ-инфекция является одним из ведущих неблагоприятных факторов, влияющих на распространение туберкулеза в мире. У лиц с ВИЧ-инфекцией ежегодный риск заболевания туберкулезом в 10 раз выше, чем в общей популяции. Распространение ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста, а также высокие показатели заболеваемости туберкулезом взрослых больных ВИЧ-инфекцией в окружении детей, создают угрозу передачи этих инфекций детям [4, 5, 23, 28].
Соблюдая приоритет охраны здоровья детей и приоритет профилактики в сфере охраны здоровья [22], основной задачей всего комплекса противотуберкулезных мероприятий в условиях достигнутой стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ является предупреждение новых случаев туберкулеза у детей в условиях эффективной работы с группами повышенного риска заболевания туберкулезом [1, 7, 8, 13, 14]. Это достигается путем массового скрининга детского населения в целях раннего выявления лиц с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ), риск развития туберкулеза у которых многократно возрастает при снижении защитных сил организма [1, 2, 17, 20, 24, 26, 27].
По заключению ВОЗ, систематическое тестирование и лечение ЛТИ для людей, живущих с ВИЧ, а также младенцев и детей в возрасте до 5 лет, которые находятся в семейном контакте с больными туберкулезом легких, необходимо в любых условиях, независимо от фоновой эпидемиологии туберкулеза [28].
Для детей основным источником заражения МБТ являются взрослые лица – бактериовыделители, распространяющие МБТ воздушно-капельным путём при разговоре, кашле, чихании. Наибольшее эпидемиологическое значение в заболевании у детей имеет тесный длительный контакт с больным туберкулезом в семье [18, 19].
В результате первичного инфицирования МБТ у ребенка развивается ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ), в котором условно выделяют доаллергический период (инкубационный) – 6-8 недель от момента попадания МБТ в организм, и аллергический (до одного года), при появлении «виража» – впервые положительной реакции на туберкулиновую пробу, свидетельствующей об инфицировании МБТ и иммунологической перестройке в организме ребенка. У подавляющего числа впервые инфицированных МБТ пациентов этот период не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями туберкулеза [18, 19, 20].
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – это форма туберкулезной инфекции, определяемая положительными иммунными реакциями на антигены МБТ, при которой возбудитель туберкулеза присутствует в организме человека без клинических и рентгенологических признаков заболевания.
В результате массивной туберкулезной инфекции извне и влияния неблагоприятных факторов, происходит переход ЛТИ в локальную форму первичного туберкулеза (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, реже – внелегочные и генерализованные формы туберкулеза), с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем.
Дети с ВИЧ-инфекцией – особая группа риска по туберкулезу, в которой все основные факторы риска сочетаются по максимуму и одновременно. Это наиболее сложная группа, требующая дополнительных знаний врача-фтизиатра в области иммунологии, эпидемиологии, инфекционных заболеваний, фармакотерапии, иммунопрофилактики. В отношении детей с ВИЧ-инфекцией устанавливаются наиболее длительные сроки диспансерного наблюдения врачом-фтизиатром, в случае заболевания туберкулезом – до совершеннолетия [6, 15, 24, 25].
Особенности факторов риска развития туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, которые необходимо учитывать врачу-фтизиатру:
- эпидемиологические – высокий риск контакта с больными туберкулезом или коинфекцией ВИЧ/ТБ в биологических семьях (родители, братья и сестры).
- социальные – миграция, неполные семьи, приемные семьи, раннее сиротство, социопатическое поведение и пагубные зависимости у биологических родителей и у некоторых подростков.
- медико-биологические: иммуносупрессия, связанная с поражением ВИЧ, отсутствие вакцинации БЦЖ, анергические реакции на иммунодиагностические тесты, отказ от АРТ или от химиопрофилактики туберкулеза.
- возрастные – новые случаи заболевания перинатальной ВИЧ-инфекцией регистрируются в основном в раннем возрасте, а среди детей, наблюдающихся в Центрах профилактики и борьбы со СПИДом, наблюдается тенденция к накоплению детей более старших возрастных групп, за счет увеличения продолжительности жизни детей с ВИЧ-инфекцией.
В условиях высокого охвата профилактикой перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, показатель вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в последние годы в г. Москве не превышает 1%. Достигнутые положительные результаты по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции среди детей в г. Москве являются следствием целенаправленной работы и взаимодействия МГЦ СПИД и учреждений родовспоможения, организованной на высоком уровне системы контроля за передачей ВИЧ-инфекции детям [25].
Сочетание множества факторов риска развития туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией подтверждает анализ впервые зарегистрированных на территории мегаполиса с 2004 по 2019 гг. 34 случаев коинфекции ВИЧ/туберкулез у детей, заболеванию которых способствовали: контакты с больными туберкулезом (67,6%), отсутствие наблюдения по ВИЧ-инфекции (61,7%) и антиретровирусной терапии до выявления туберкулеза (76,5%), в сочетании с миграцией, социальным неблагополучием и дезадаптацией у 52,9% [25].
На фоне ВИЧ-инфекции изменяется иммунопатогенез туберкулезной инфекции. У детей с иммунодефицитным состоянием отмечается прогрессирующее течение туберкулеза, при этом симптомы туберкулеза не отличаются специфичностью, что может приводить к позднему обращению за медицинской помощью, развитию осложнений и неблагоприятного исхода [6, 24, 29]. Исследования небольших групп детей разного возраста с сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекцией показали, что среди них доля детей с отрицательными туберкулиновыми пробами гораздо выше, чем при туберкулезе у детей с нормальным иммунитетом [18, 26, 27].