Приложение 8. Образец оформления консилиума для назначения/продолжения таргетной терапии (на примере элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор+ивакафтор)

Наименование медицинской организации _________________________№ _____

Протокол заседания врачебной подкомиссии №_____ от _____

Врачебная комиссия, созданная на основании приказа №_____от_____. в составе:

1.

2.

3.

4….

организована для решения вопроса о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированного в Российской Федерации лекарственного препарата элексакафтор/ тезакафтор/ивакафтор, ивакафтор) для предоставления решения в Фонд поддержки детей с жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями «Круг добра», экспертным и попечительским советом которого было одобрено обеспечение детей, страдающих заболеванием муковисцидоз (Информационное письмо исх.126 от 31.05.2021), и необходимости его ввоза.

Сведения о пациенте:

ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
Адрес:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______
Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, Е84.8, генотип ______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Объективно (дата) _________Возраст ________. Вес_____ рост ______ ИМТ______
ЧСС______ЧДД_______ Sat O2___________
Жалобы
________________________________________________________________________________
Состояние
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

При обследовании

1. ДНК диагностика, дата, результат
2. Потовая проба
3. ФВД
4. КТ ОГК
5. КТ ОНП
6. Посев мокроты на флору
7. …

Отразить динамику состояния пациента на фоне проведения таргетной терапии (если пациент уже получает таргетную терапию) согласно требованиям к динамическому наблюдению.

Постановили: учитывая генотип ребенка ______________________, который входит в показания к назначению препарата согласно инструкции по применению препарата элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор), ребенку показано проведение этиопатогенетической терапии по жизненным показаниям препаратом эллексакафтор/тезакафтор/ивакафтор, в дозе – ВЫБРАТЬ в зависимости от возраста и веса!

младше 12 лет меньше 30 кг

Суточная доза - 2 таблетки элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор 50/25/37,5 мг утром + 1 таблетка ивакафтор 75мг вечером

6-12 более 30кг и старше 12 лет

Суточная доза - 2 таблетки элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор 100/50/75 мг утром + 1 таблетка ивакафтор 150мг вечером

Упаковка на 28 или 30 дней = 84 или 90 таблеток = 56 или 60 таблеток элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор100/50/75 + 28 или 30 таблеток ивакафтора 150 мг. (Или элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор 50/25/37,5 утром + 1 таблетка ивакафтор 75мг вечером)

*В соответствии с разделом II пункта 5 Стандартной Операционной процедурой «Расчет потребности лекарственного препарата», утвержденной Правлением Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями «Круг добра» с датой вступления в силу 18.05.2021, для пересчета потребности во флаконах необходимо учитывать увеличение в бόльшую сторону. Также, необходимо учитывать данные о форме выпуска лекарственного препарата для определения количества упаковок. Кроме того, это объясняется невозможностью планирования закупочных процедур для группы пациентов с нечетным количеством.

Таким образом, потребность на период с _______ по ________года = _____ дней составляет ____ упаковок
Дата « » _______ 2023
Время проведения: « » часов «00» минут (___________ (регионального) времени).
Подписи председателя и членов врачебной комиссии с должностями и регалиями.