Инструментальные методы диагностики необходимы для подтверждения клинического диагноза внутреннего разрыва стенки левого желудочка с формированием ДМЖП. Современные методы диагностики способствуют более точному определению характера разрыва, его локализации, оценке функционального состояния миокарда, выявлению величины очага поражения сердечной мышцы.
Электрокардиография
При формировании ДМЖП у пациента обычно нарастает синусовая тахикардия. На ЭКГ часто наблюдаются признаки перегрузки правых отделов сердца в виде Р-pulmonale, а у ряда больных – сочетание нагрузки на правое предсердие с отклонением электрической оси вправо, что говорит о перегрузке правого желудочка сердца. Нарушения проводимости наиболее часто проявляются блокадой правой ножки пучка Гисса, реже – блокадой левой ножки пучка Гисса.
Зондирование – катетеризация полостей сердца
Для подтверждения диагноза и получения более четкой и объективной информации нередко прибегают к прямому методу – катетеризации полостей сердца и легочной артерии с помощью катетера Swan-Ganz с измерением внутрисердечного давления и взятием проб крови с определением уровня ее оксигенации. Этот метод позволяет определить концентрацию кислорода в крови правых камер сердца, что может указывать на наличие или отсутствие шунтирования крови из левого желудочка сердца в правый (рис. 3).
&hide_Cookie=yes)
Рисунок 3. Схема катетеризации полостей сердца и места взятия проб крови (красные метки); а) в норме парциальное давление кислорода в правом предсердии и правом желудочке одинаковое; б) у больного с трансмуральным ИМ и дефектом в межжелудочковой перегородке возникает сброс крови из левого в правый желудочек сердца; парциальное давление кислорода в крови правого желудочка увеличивается и становится выше, чем в полости правого предсердия [12]
В норме содержание кислорода в ПП и ПЖ примерно одинаковое, тогда как при перфорации МЖП часть насыщенной кислородом крови из полости левого желудочка попадает в ПЖ. Поэтому РО2 в ПЖ оказывается существенно выше, чем в ПП, что подтверждает наличие разрыва МЖП [12]. Метод позволяет также контролировать показатели давления и содержание газов крови в легочной артерии. Значительная легочная гипертензия, обеднение крови кислородом, находящейся в легочной артерии, и оксигенация венозной крови подтверждают наличие перфорации в перегородке желудочков сердца и сброса крови слева направо. Метод дает возможность проводить контролируемую терапию по коррекции давления в легочной артерии.
Несмотря на высокую информативность катетеризации полостей сердца, метод не является безразличным для больного. В результате катетеризации сердца и легочной артерии у тяжелых больных, по данным литературы, увеличивается риск осложнений в виде тромбоэмболии, перфорации желудочков, нарастания декомпенсации и сегодня этот метод рутинно не применяется в клинической практике [4].
Эхокардиография
На сегодняшний день наиболее распространенным и информативным методом диагностики постинфарктного дефекта МЖП является эхокардиография (ЭхоКГ) с цветным допплеровским картированием. Обладая высокой чувствительностью (до 95%), метод ЭхоКГ позволяет установить диагноз разрыва миокарда непосредственно у постели больного [13]. На ранних сроках развития осложнения удается обнаружить как сам дефект межжелудочковой перегородки (в серошкальном режиме исследования), так и поток крови из ЛЖ в ПЖ через него (в режиме цветового картирования).
Дефекты МЖП, осложняющие острый инфаркт миокарда, имеют различную локализацию, часто неправильную форму и сложную анатомию, поэтому для выбора наиболее оптимального метода лечения необходима комплексная эхокардиографическая оценка, основанная на данных не только трансторакальной, но и, при необходимости, транспищеводной и трехмерной ЭхоКГ.
В большинстве случаев двумерная трансторакальная эхокардиография позволяет напрямую визуализировать дефект межжелудочковой перегородки, оценить его края и размер [14]. Использование допплеровских методов картирования повышает чувствительность исследования до 95% [13]. Турбулентный мозаичный поток крови слева направо с самой заметной частью в полости ПЖ, выявленный в режиме цветового допплеровского картирования, является высокочувствительным и специфичным признаком разрыва МЖП у пациента с ОИМ (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
Рисунок 4. Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки: а) из апикальной позиции в серошкальном режиме виден канал разрыва МЖП размером около 11 мм; б) из субкостальной позиции в режиме цветового допплеровского картирования хорошо виден косо идущий канал дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с выраженным сбросом крови через него из левого в правый желудочек сердца
Постоянно-волновое допплеровское исследование выявляет патологический систолический поток крови между желудочками и дает информацию о межжелудочковом градиенте давления. Полученные данные в своей совокупности позволяют провести дифференциальный диагноз разрыва МЖП с разрывом свободной стенки ЛЖ, отрывом или разрывом папиллярных мышц [15].
Кроме того, важной подсказкой для постановки диагноза могут являться признаки перегрузки правых камер. Повышение давления в легочной артерии и величина трикуспидальной регургитации, расширение полости ПЖ, гиперкинез отделов ЛЖ, не вовлеченных в ИМ, сопровождающийся низким ударным объемом в аорте, следует расценивать как косвенные эхокардиографические признаки возможного лево-правого шунтирования крови.
Важной эхокардиографической задачей, во многом определяющей тактику ведения пациента, является оценка значимости образовавшегося лево-правого сброса крови. Значимость шунта оценивается путем расчета показателя Qp/Qs – соотношения минутного объемного кровотока (МОК) легочного и системного кругов кровообращения, степени повышения систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Эти показатели позволяют количественно оценить шунт и в большей степени отражают реальное состояние гемодинамики, чем простое измерение размера дефекта [16].
Таким образом, задачами эхокардиографического исследования у пациентов с подозрением на разрыв МЖП является: