Таким образом, на сегодняшний день современные хирургические технологии предоставляют возможность спасать пациентов, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда с осложнением в виде внутреннего разрыва левого желудочка и формированием дефекта межжелудочковой перегородки. Это, прежде всего, относительно малотравматичное эндоваскулярное вмешательство, которое подразумевает транскатетерную имплантацию окклюдера. Однако его применение ограничено как размерами окклюдера (максимальный размер «талии» 24 мм, максимальный размер диска 34 мм, и техника эндоваскулярной окклюзии оптимально подходит для разрывов менее 15 мм), так и наличием технических сложностей имплантации. При нижних дефектах МЖП возникает проблема обхвата краев дефекта из-за их фактического отсутствия. При базальных дефектах сложности обусловлены близостью трикуспидального клапана. Наличие «змеевидных дефектов» создает трудности проведения доставляющих катетеров.
Транскатетерное закрытие дефекта МЖП должно выполняться стабильным, анатомически подходящим пациентам при наличии у них антеро-латерального дефекта, располагающегося на расстоянии не менее 10 мм от краев перегородки, без вовлечения клапана. Второе условие – наличие у пациента противопоказаний к проведению операции с использованием искусственного кровообращения. Уровень 30-дневной (госпитальной) смертности у пациентов, находившихся перед выполнением вмешательства в шоковом состоянии, составляет 88%, у стабильных пациентов – 38%. Таким образом, раннее выполнение процедуры закрытия разрыва МЖП сопряжено с большими рисками развития осложнений из-за отсутствия стабильности тканей МЖП. К наиболее часто встречающимся осложнениям эндоваскулярного лечения ДМЖП относятся: возникновение аритмий, дислокация окклюдера, дальнейший разрыв перегородки или свободной стенки ЛЖ, сохранение резидуальных шунтов и гемолиз.
Транскатетерная методика закрытия также может быть использована как спасательная терапия при обнаружении резидуальных дефектов, наблюдаемых после первичной хирургической коррекции [29, 38].
Хирургическое лечение разрывов межжелудочковой перегородки в ранние сроки (до 7 суток после ОИМ) может проводиться только по жизненным показаниям − при развитии высокой легочной гипертензии, прогрессирующей сердечной и полиорганной недостаточности, несмотря на терапию, включающую методы вспомогательного кровообращения: ВАБК, ЭКМО и т.д. [38, 39, 48, 49].
Учитывая накопленный нами на сегодняшний день опыт хирургического лечения постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки, а также мировой опыт, мы можем сформулировать следующие основные принципы их хирургического лечения:
- применять методику пластики дефекта при помощи двух заплат (методика «butterfly patch»);
- использовать отдельные узловые швы, усиленные применением пледжетов/фетра;
- стремиться сокращать время искусственного кровообращения, использовать режим умеренной гипотермии, нормотермии, параллельного искусственного кровообращения;
- выполнять вентрикулотомию только через зону инфаркта миокарда;
- тщательно удалять визуально инфарцированные ткани МЖП, даже если это приведет к увеличению размера дефекта;
- использовать соответствующий дефекту МЖП размер заплаты, избегать ее натяжения;
- в случае наличия сопутствующей патологии коронарного русла первым этапом рекомендуется выполнять реваскуляризацию миокарда (OFF PUMP или в условиях параллельного искусственного кровообращения).
Целью хирургической коррекции постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки должно быть гарантированное восстановление целостности межжелудочковой перегородки, предотвращение развития послеоперационных осложнений, таких как возникновение резидуальных шунтов, прорезывание швов, кровотечение и развитие дисфункции ЛЖ.