ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТИНФАРКТНОГО ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки – одна из наиболее сложных и далеких от решения проблем современной кардиохирургии. Стремительность возникновения тяжелых осложнений этого патологического состояния, а именно легочной гипертензии, быстро прогрессирующей бивентрикулярной сердечной недостаточности, отека легких, несмотря на все усилия медиков, приводит к высокой (от 25 до 70%) госпитальной летальности, даже при своевременном выполнении хирургического вмешательства. Лечение пациентов должно быть комплексным, включающим консервативные и радикальные методы лечения [31–34].

Большинство пациентов с острым постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки находятся в кардиогенном шоке, поэтому основные принципы лечения таких пациентов направлены сначала на первичную стабилизацию состояния пациента (консервативное лечение), с последующим выполнением раннего или отложенного радикального лечения. Радикальное лечение подразумевает выполнение открытого хирургического вмешательства или транскатетерной коррекции дефекта [14, 35].

Целью консервативного лечения пациентов с постинфарктным разрывом МЖП является уменьшение объема крови, шунтируемой из левого желудочка в правый, что, в свою очередь, позволяет увеличить эффективный ударный объем ЛЖ. Достигается это снижением постнагрузки ЛЖ: фармакологическими или механическими методами [34, 36, 37].

Фармакологические методы включают назначение вазодилататоров и/или инотропных препаратов, диуретиков (причем предпочтение отдается назначению внутривенных препаратов, так как это имеет преимущество ввиду быстрого наступления эффекта, подбора нужной дозировки и, наоборот, в случае необходимости быстрой отмены препарата [14, 34].

К механическим методам относятся применение ВАБК, механическая поддержка кровообращения, например В-А ЭКМО или роторные насосы [38–40].

Повышение ударного объема ЛЖ и уменьшение объема шунтируемой крови позволяет остановить развитие полиорганной недостаточности у пациента, дает возможность восстановиться станнированному миокарду, позволяя сформироваться более плотным тканям, что создает более благоприятные условия для выполнения радикального лечения. Однако следует учитывать, что использование механических способов поддержки кровообращения может быть только временным «мостиком», подготовкой к радикальному лечению этого тяжелого осложнения инфаркта миокарда.

Краеугольным камнем в лечении постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки сердца является время выполнения радикальной операции. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2017 года, пациентам, изначально отвечающим на агрессивное консервативное лечение, хирургическое лечение должно быть выполнено в отсроченном периоде [41, 42]. Отсрочка выполнения радикального вмешательства преследует несколько целей:

• дождаться повышения прочности миокарда, за счет организации и укрепления хрупких инфарцированных участков (пик разрушения тканей приходится на 7-й день, формирование новых коллагеновых волокон начинается на 2–4 день, замещение некротизированных миоцитов коллагеном занимает 28 дней);
• убедиться в формировании четкой демаркационной линии, отделяющей инфарцированные ткани от окружающих здоровых тканей;
• нивелировать эффект двойной антитромбоцитарной терапии.

Таким образом, в случае возможности стабилизации состояния пациента время выполнения радикального вмешательства может и должно быть отложено. Радикальная операция на дефекте межжелудочковой перегородки является лечением, определяющим дальнейший прогноз для пациента. Согласно данным мировой статистики, в случае медикаментозного (консервативного) лечения, без проведения радикальной операции, смертность пациентов с разрывом МЖП доходит до 90%. Радикальное лечение включает эндоваскулярную коррекцию и открытое хирургическое лечение.

Согласно данным базы Общества торакальных хирургов США, которая включает 2876 случаев постинфарктного разрыва МЖП, 30-дневная смертность после хирургического вмешательства при постинфарктном разрыве МЖП в остром периоде составляет 42,9% (что является самым высоким уровнем смертности среди всех кардиохирургических вмешательств). При отсрочке выполнения хирургического вмешательства наблюдается явное снижение показателей смертности. При выполнении хирургического лечения в течение первых семи дней после развития ИМ смертность составила 55,1%, при выполнении хирургического лечения через 7 дней после развития ИМ уровень смертности снижается до 18,4% [10, 14, 34].

Технические аспекты хирургического лечения

Хирургическое лечение пациентов с постинфарктным разрывом МЖП должно быть комплексным и иметь системный подход. При передней локализации дефекта в межжелудочковой перегородке важно оценить тяжесть дисфункции ЛЖ, наличие сопутствующей патологии коронарных артерий с целью выполнения одновременной реваскуляризации миокарда. Как правило, доступ к дефекту в перегородке выполняют через зону инфаркта миокарда, по передней стенке ЛЖ на 1 см латеральнее расположения передней нисходящей артерии (рис. 20). Это позволяет хорошо визуализировать дефект, выполнить некрэктомию или аневризмэктомию [31, 34, 35].

Рисунок 20. Вентрикулотомия при передней локализации дефекта в межжелудочковой перегородке

При задней локализации дефекта перегородки также важно оценить функцию ПЖ и митрального клапана. Вентрикулотомию выполняют по нижней стенке ЛЖ на 1 см латеральнее задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ), отходящей от правой или левой коронарной артерии. Хирургическая коррекция задних разрывов МЖП является более сложной, из-за риска повреждения ЗМЖВ и заднемедиальной папиллярной мышцы митрального клапана.

Хирургическое лечение разрыва МЖП может быть выполнено как путем прямого ушивания дефекта МЖП без использования заплаты (рис. 21), так и с закрытием дефекта заплатой. Могут применяться как непрерывные швы, так и отдельные узловые швы [32].

Рисунок 21. Пластика разрыва МЖП без использования заплаты (цит. по [32])

В случае апикального расположения дефекта МЖП выполняют ампутацию верхушки ЛЖ, включая часть вовлеченной МЖП и ПЖ (рис. 22). Далее, используя фетровые полоски с каждой стороны МЖП и по краям правого и левого желудочков, матрасным швом полипропиленовой нитью через все 4 слоя фетровых полосок выполняют ушивание образовавшихся вентрикулотомных отверстий.