ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Первое сообщение об эндоваскулярном закрытии дефектов межжелудочковой перегородки, в том числе четырех постинфарктных, было опубликовано в 1988 г. Lock J. E. и соавт. [27]. С тех пор разрабатываются и применяются разнообразные устройства для эндоваскулярного закрытия межжелудочковых дефектов различной локализации. В конце 1990-х гг. появились плетеные нитиноловые окклюдеры. Для закрытия постинфарктных мышечных ДМЖП существуют специальные окклюдеры, которые обладают удлиненной до 10 мм «талией», для соответствия толщине межжелудочковой перегородки взрослого человека (рис. 11). Диаметр «талии» подбирают по размеру дефекта. Выпускаются окклюдеры с диаметром «талии» от 16 до 24 мм и внешними фиксирующими дисками от 26 до 34 мм. Система доставки окклюдера состоит из устройства загрузки окклюдера, толкателя и гайд-интродьюсера, длина которого позволяет достигать ДМЖП.

Рисунок 11. Окклюдер для закрытия постинфарктных мышечных ДМЖП – Amplatzer P.I. Muscular VSD Occluder

Эндоваскулярное вмешательство по закрытию ДМЖП у взрослых может проводиться под местной анестезией при стабильном состоянии пациента или в условиях общего обезболивания и интубационного наркоза. Для выполнения операции обеспечивают два доступа: артериальный – пункция и катетеризация общей бедренной артерии, венозный – пункция и катетеризация бедренной или внутренней яремной вены.

Выполняют вентрикулографию левого желудочка в проекциях, позволяющих визуализировать дефект и определить его размер. Диагностический катетер (правый коронарный JR или AR) устанавливают из аорты через левый желудочек в ДМЖП. Через просвет катетера в правый желудочек доставляют диагностический проводник диаметром 0,035″ длиной 260 см. Для прохождения дефекта может использоваться гидрофильный проводник, который затем заменяют по диагностическому катетеру, установленному в правый желудочек, на 0,035″ проводник с J-образным кончиком. Кончик проводника захватывают в просвете ствола легочной артерии при помощи ловушки петлевой или корзиночной конструкции, установленной венозным доступом в стволе легочной артерии, и экстернализируют (рис. 12).

В результате этих манипуляций катетерами и проводником образуют транскордиальную петлю, соединяющую артериальный и венозный доступы и проходящую из левого желудочка через ДМЖП в правые отделы сердца (рис. 13). При манипуляциях проводниками в магистральных сосудах и внутри полостей сердца внутрисердечную часть проводника следует оставлять покрытой диагностическим катетером во избежание осложнений, связанных с «прорезыванием» и повреждением миокарда и клапанных структур.

По фиксированному проводнику через венозный доступ гайд-интродьюсер доставляющей системы с бужом устанавливают через правые отделы сердца и ДМЖП в полости ЛЖ или, для большей стабильности положения, в восходящий отдел аорты. Перед сборкой гайд-интродьюсер и буж в обязательном порядке промывают физиологическим раствором с целью удаления воздуха из их просветов.

Рисунок 12. Проводник из аорты и левого желудочка проведен через ДМЖП в правый желудочек и в просвет ствола легочной артерии; в стволе легочной артерии установлена петля ловушки; производится захват проводника

Рисунок 13. Сформированная транскордиальная петля

Для помещения окклюдера в доставляющую систему толкатель сначала проводят через загрузочное устройство, затем на резьбу кончика толкателя навинчивают окклюдер до момента ощущения щелчка, означающего достаточное соединение элементов. В емкости, заполненной физиологическим раствором, окклюдер погружают в загрузочное устройство, используя обратную тракцию толкателя. Из подготовленной системы удаляют воздух обязательным промыванием физиологическим раствором, введение которого осуществляют через боковой порт загрузочного устройства.

Буж и проводник удаляют, и окклюдер на толкателе через устройство загрузки помещают в гайд-интродьюсер до уровня полости левого желудочка (рис. 14).

Рисунок 14. Окклюдер в системе доставки, начальный этап раскрытия левого диска под эхокардиографическим и рентгеноскопическим контролем

Выполняют раскрытие левожелудочкового диска с последующим сдвиганием в сторону ДМЖП всей системы до прилегания диска к дефекту. Для подтверждения необходимой позиции окклюдера перед раскрытием правожелудочкового диска выполняют вентрикулографию и эхокардиографический контроль (рис. 15).

Следующим этапом раскрывают второй диск, выполняют легкие тянущие движения окклюдера толкателем в обоих направлениях и проводят повторный контроль позиции с исключением аортальной недостаточности (рис. 16). Убедившись в надежности фиксации окклюдера в дефекте, его отсоединяют вращением толкателя против часовой стрелки. При контрольной вентрикулографии и ЭхоКГ проводят оценку остаточного сброса через окклюдер и края дефекта и функции клапанов сердца. Сброс через диски окклюдера может продолжаться в течение нескольких дней или месяцев до завершения тромбообразования в каркасе и не говорит о неполной окклюзии ДМЖП.

Рисунок 15. Полное раскрытие левожелудочкового диска окклюдера под эхокардиографическим и рентгеновским контролем

Рисунок 16. Раскрытие обоих дисков окклюдера и фиксация на межжелудочковой перегородке перед отсоединением от системы доставки под эхокардиографическим контролем

По данным литературных источников и исходя из нашего опыта, необходимо выжидание срока, необходимого для формирования плотных краев дефекта и во избежание изменений размера ДМЖП [28, 29]. Это опасный период для пациентов, поскольку он сопровождается ухудшением сердечной функции из-за постоянно увеличивающегося объема сброса крови из левого желудочка в правый и нарастанием легочной гипертензии и недостаточности трикуспидального клапана. В случаях, когда клиника сердечной недостаточности нарастает, может показаться, что окклюзию ДМЖП необходимо выполнить безотлагательно, однако ненадежная фиксация устройства в краях дефекта приводит к его частичной или полной дислокации.

В нашей клинике при эндоваскулярном лечении первых пациентов с постинфарктными ДМЖП окклюдер подбирали в соответствии с эхокардиографическими данными о размере дефекта. В раннем послеоперационном периоде у этих пациентов наблюдалась дислокация устройств, вероятно, связанная с продолжающимися изменениями миокарда перегородки, которые препятствуют герметичному закрытию сообщения [30].

Для лучшей фиксации устройства при последующих вмешательствах было принято решение рассматривать возможность имплантации пациентам окклюдеров с бо́льшим диаметром дисков, применяемых в основном для закрытия межпредсердных дефектов [28].