5. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ПОЗВОНОЧНИКА

При оценке позвоночника первостепенную роль играет наличие инородных тел на уровне исследования (последствия оперативных вмешательств) с указанием их вида и расположения.

Пример. Аппарат транспедикулярной фиксации от уровня позвонка С2 до уровня С5 с фиксацией транспедикулярными винтами к позвонкам С2, С3, С5. Винты расположены в проекции оснований дужек позвонков, концы их определяются в проекции краниальной трети тел позвонков.

Вторым важным моментом в описании исследования позвоночника является оценка формы и размеров позвонков, которые могут отражать причину возникновения деформации.

Выделяют следующие аномалии.

1. Аномалии развития тел позвонков:
   • расщелины и дефекты тел;
   • клиновидные (боковые и задние) и «бабочковидные» позвонки;
   • плати- и микроспондилия.
2. Аномалии развития дужек позвонков:
   • расщелины и дефекты всей дужки или ее половины;
   • нарушения развития суставных отростков.

Далее необходимо провести оценку взаиморасположения позвонков на уровне исследования. В первую очередь выявляется наличие смещения позвонков – спондилолистез (оценивается смещение тела позвонка относительно ниже расположенного). Для оценки проводятся линии, параллельные задней поверхности тел позвонков, и измеряется расстояние между ними на уровне краниальной замыкательной пластинки ниже расположенного позвонка (рис. 12).

Рис. 12. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции (увеличена зона интереса). Методика измерения смещения позвонка. Желтая линия – касательная к задней поверхности L4, желтая фигурная скобка – расстояние, на которое произошло смещение, на тело позвонка L5 нанесено условное разделение на 4 части. Признаки спондилолиза L4, смещение L4 относительно L5 кпереди в пределах 1/4 ширины L5 – истинный антеролистез L4 1 ст. по Лямблю–Мейердингу (1932)

В соответствии с классификацией Лямбля–Мейердинга (1932) степень антероспондилолистеза определяется относительно ширины тела позвонка:

• 1-я степень − смещение позвонка на 1/4 от ширины поверхности тела; тела; тела;
• 2-я степень − смещение позвонка на 1/2 от ширины поверхности
• 3-я степень − смещение позвонка на 3/4 от ширины поверхности
• 4-я степень − смещение позвонка на всю ширину тела по отношению к нижележащему, что часто сопровождается спондилоптозом [1, 2].

Искривление оси позвоночника может быть физиологическим, а также связанным с различными патологическими изменениями [1, 2].

В зависимости от направления дуги выделяют:

• искривление во фронтальной плоскости: сколиоз;
• искривление в сагиттальной плоскости: кифоз (дуга направлена кзади), лордоз (дуга направлена кпереди);
• сочетанное искривление (кифосколиоз – сочетание сколиоза с кифозом, лордосколиоз – сочетание сколиоза с лордозом) [1, 2].

Наиболее распространенным способом измерения степени сколиоза является метод Кобба–Липпмана (1974), при котором на переднезадней рентгенограмме определяют 3 точки первичной дуги искривления: вершинный и 2 нейтральных позвонка (у верхней и нижней точек). Затем проводят 2 линии по верхней поверхности верхнего нейтрального позвонка и по нижней поверхности нижнего нейтрального позвонка. К проведенным линиям восстанавливают перпендикуляры до пересечений между собой и измеряют угол (рис. 13) [1, 2].

Рис. 13. Методика оценки величины угла сколиотической деформации по методу Кобба–Липпмана (1974). Принцип классического построения угла: выстраиваются перпендикуляры к краниальной замыкательной пластинке верхнего позвонка дуги искривления позвоночника и к каудальной замыкательной пластинке нижнего позвонка дуги искривления. Угол вычисляется в месте пересечения обозначенных выше перпендикуляров (а – проведение измерений на стандартной рентгенограмме грудного отдела позвоночника в прямой проекции; в – увеличенный снимок на уровне дуги искривления). Упрощенная схема построения с автоматическим вычислением угла между двумя прямыми (б, г)

При оценке исследований, проведенных в рамках экспертной оценки патологических изменений костно-суставной системы, используется классификация сколиотической деформации позвоночника по В.Д. Чаклину (табл. 1).

Таблица 1. Классификация степени сколиотической деформации (Чаклин В.Д.)

Угол кифотической деформации грудного отдела позвоночника измеряется на рентгенограммах в боковой проекции между линиями, проходящими по верхнему краю пятого и по нижнему краю двенадцатого грудных позвонков. В норме он составляет 20–40° [1, 2].

При сколиотической деформации, кроме отклонения линии остистых отростков позвонков во фронтальной плоскости, отмечается скручивание позвонков вокруг своей оси (торсия) [1, 2].

Торсию позвонков определяют по переднезадней рентгенограмме позвоночника на вершинном позвонке первичной дуги искривления. При торсии позвонка остистый отросток и основания дужек вершинного позвонка смещаются к вогнутой стороне искривления. Дужки выглядят асимметричными. При измерении степени торсии горизонтальный размер тела позвонка делится на 6 частей (рис. 14).