| № п/п | ФИО/код пациента | ВКС/№ запроса | МО, из которой поступил запрос | Дата регистрации запроса на ТМ-консультацию | ФИО оператора, принявшего запрос | Подпись оператора, принявшего запрос | Дата передачи запроса на ТМ-консультацию врачу | ФИО и подпись врача, принявшего запрос | Дата и время ТМ-консультации | ФИО лечащего врача | №, дата заключения, дата, время ответа | Подпись исполнителя |