Фармакологический тест: проба с введением АХЭП
Используют неостигмина метилсульфат (прозерин) 0,05% раствор.
При массе тела пациента от 50 до 60 кг вводят 1,5 мл; от 60 до 80 кг вводят 2 мл; от 80 до 100 кг — 2,5 мл.
Или пиридостигмина бромид (калимин) — таблетки 60 мг.
При массе тела пациента от 50 до 60 кг — 10 мг; от 60 до 80 кг — 20 мг; от 80 до 100 кг — 30 мг.
Оценку результатов теста проводят в интервале от 40 мин до 1,5 часов после введения препарата. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений (увеличении мышечной силы) пробу считают позитивной, при частичной компенсации — сомнительной, при отсутствии реакции — негативной. Полная компенсация предполагает восстановление силы мышц до нормальных значений по 5-балльной шкале, неполная компенсация — увеличение силы мышц на 2–3 балла.
Частичная компенсация предполагает увеличение силы на 1 балл в отдельных мышцах, тогда как в других мышцах она не меняется.
Лабораторная диагностика
Иммунологические исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору (Acetylcholine Receptor Antibody, ACHR antibody), который считается одним из основных критериев диагностики заболевания. Важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии [3].
Изучение уровня аутоантител к титин-белку (anti-titin-antibody) наиболее показательно у больных миастенией, сочетающейся с тимомой (опухолью вилочковой железы), а также у больных с поздним началом миастении без тимомы.
При миастении, сочетающейся с тимомой, важным показателем считают увеличение уровня антител к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума, свидетельствующее о тяжелом течении заболевания [21, 22].
Аутоантитела к мышечно-специфической тирозинкиназе (MUSK) обнаруживают у больных с серонегативной миастенией.
Лучевые методы
КТ, МРТ, пневмомедиатенография, рентгенография: обнаружение тимомы, гиперплазии или, реже, атрофии вилочковой железы подтверждает связь патологического процесса в патологии вилочковой железы и увеличивает показания к оперативному лечению. Увеличение вилочковой железы по данным КТ или МРТ не является критерием диагностики миастении.
Инструментальные исследования
Электромиографический тест (декремент-тест): исследование показывает снижение (декремент) амплитуды М-ответа более чем на 10%. Возможно проведение пробы с введением АХЭП с последующим исследованием ЭМГ.
Лечение миастении
Актуальны различные методы лечения: медикаментозный, не медикаментозный, хирургический. Каждый из методов преследует определенные цели и целесообразен на разных этапах развития болезни [14, 15, 23].
Медикаментозный метод
Антихолинэстеразные средства:
Пиридостигмина бромид (калимин) в максимальной суточной дозе 240–360 мг (от 30 до 120 мг на прием).
Ипидакрин (нейромидин) от 120 до 160 мг в сутки перорально, 45 мг в сутки парентерально.
Препараты калия: калия хлорид в порошке по 1 г 3 раза в день (порошок растворяют в стакане жидкости и принимают во время еды). Противопоказанием к приему больших доз калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.
Калийсберегающие диуретики: спиронолактон перорально в дозе 0,025–0,05 г 3–4 раза в день.
Глюкокортикоиды: применяют при неэффективности прочих препаратов и перед подготовкой к тимэктомии. Преднизолон (метилпреднизолон) подбирают индивидуально в зависимости от тяжести больного (эффективность до 80%). В среднем это 1 мг/кг веса в сутки, но не менее 50 мг. Препарат дают один раз в день, утром. Наиболее оптимальная схема приема — через день.
Цитостатики: применяют при недостаточной эффективности глюкокортикоидов.
Азатиоприн (имуран) в качестве монотерапии и в комбинации с глюкокортикоидами (эффективность 70–90%). Доза азатиоприна по 50 мг/сутки перорально, ежедневно, с последующим увеличением дозы до 150–200 мг/сутки.
Микофенолата мофетил (эффективность 70–80%). По сравнению с азатиоприном действует быстрее. Назначают в сочетании с глюкокортикоидами в дозе 2 мг/сутки с последующей коррекцией дозы.
Циклоспорин применяют для лечения тяжелых форм миастении и при резистентности к другим препаратам. Его преимущество в избирательности к отдельным механизмам иммунного ответа. Назначают перорально 3 мг/кг, при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 5 мг/кг и разделить в два приема. Улучшение наступает через 1–2 месяца терапии, после чего дозу можно снизить до поддерживающей.
Циклофосфамид применяют при отсутствии эффекта от других иммунодепрессантов, как в монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном. Препарат вводят внутримышечно, ежедневно 200 мг или через день 400 мг.
Иммуноглобулин вводят внутривенно в течение 2–5 дней в суммарной дозе 2 г/кг. Средняя доза иммуноглобулина 400 мг/кг/сутки в течение 5 дней. Улучшение, как правило, возникает через 3–10 дней и сохраняется в течение 1–4 мес. Метод эффективен у 78% больных.
Иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы: тималин, экстракт тимуса и др. Применяют для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии. В редких случаях иммуномодуляторы могут вызывать обострение миастении. Тималин регулирует количество Т‐ и В‐клеток, активирует клеточный иммунитет, назначается по 5–10 мл/сутки внутримышечно в течение 10 дней.
Ритуксимаб 500 мг 2 раза в сутки в/в капельно с 2-недельным интервалом (количество инъекций определяется с учетом ответа на терапию) 2 раза в год. Эффективность ритуксимаба обусловлена связыванием с CD-20-рецепторами В-лимфоцитов, что приводит к их глубокому истощению. Это предотвращает каскадную реакцию иммунного ответа, что приводит к снижению частоты, тяжести обострений, а также стабилизации процесса.