Развитие психического расстройства зачастую ассоциировано с изменением отношения больного к себе и перестройкой его взаимоотношений с другими. Основой этих психологических процессов является принятие индивидом существующих в обществе стереотипов о психиатрической патологии и применение их по отношению к себе. В современной научной литературе для обозначения такой трансформации идентичности пациентов психиатрического профиля принято использовать термины воспринимаемой стигмы и ее интернализации.
Непосредственные эффекты воспринимаемой и интернализованной стигмы рассматривают в категориях перестройки ролевых моделей и социальной дезадаптации, самостигматизации, симптоматического (морбидного) изменения личности, нарушений когнитивных процессов (Conneely M. et al., 2021). У пациентов с паническим расстройством описан механизм психологической защиты, облегчающий паническое бегство, — деморализация, означающая критическое отключение ценностных структур сознания (Менделевич В. Д., Атаманов А. А., 2012). При этом психологические эффекты деморализации не специфичны только для заболевших психическими расстройствами и более чем в 20% случаев являются характерной реакцией на серьезные проблемы со здоровьем (Robinson S. et al., 2015). При существенной неопределенности содержательного наполнения понятия интернализованной стигмы ее клинические последствия обширны и ассоциированы не только с социальной дезадаптацией, но также психосоматическими, тревожными и депрессивными расстройствами (Rafanelli C. et al., 2013). Это обосновывает распространенное суждение о том, что стигма для части потребителей медицинских услуг становится «второй болезнью».
У больных психическими расстройствами самостигматизация (внутренняя, интернализованная стигма), развивающаяся в ответ на восприятие социальной стигмы, особенно выражена и связана с изменениями ориентации на выздоровление, снижением энергетического потенциала, уверенности в себе и самоэффективности (Jahn D. R. et al., 2020; Yu B. et al., 2021), что создает барьеры в достижении функциональной ремиссии. Применение целенаправленных интервенций по предотвращению интернализации пациентами воспринимаемой стигмы и негативных социальных установок, напротив, демонстрирует эффективность в отношении копинг-стратегий и ориентации на восстановление (Alonso M. et al., 2019). Однако такая фокусированная реабилитационная работа невозможна без предварительной диагностики уровня стигматизации больных.
Подходы к оценке интернализованной стигмы
Оценка интернализованной стигмы у психиатрических пациентов представляет существенные трудности в силу ее субъективности, низкой дифференцированности компонентов отношения к лечебному процессу (Рассказова Е. И., 2010) и, в частности, психологического феномена внутренней стигмы. Отечественный опросник самостигматизации (Михайлова И. О., 2005; Ястребов В. С., Михайлова И. И., 2005) представляет обширные сведения об отношении пациентов к себе в контексте развития у них психического расстройства, их установках на лечение, однако его применение у психиатрических пациентов зачастую проблематично в силу громоздкости, а интерпретация получаемых с его помощью сведений затруднена из-за отсутствия стандартизации результатов. Низкая распространенность данного инструмента также осложняет сопоставление его параметров с большим количеством накопленных зарубежных исследований о взаимосвязи самостигматизации с различными аспектами лечебного процесса в психиатрии.
Использование прямого перевода наиболее распространенных зарубежных инструментов оценки интернализованной стигмы без транскультуральной валидации также не может считаться надежным способом психометрической диагностики психиатрической стигмы в связи с возможной несогласованностью ряда субшкал, касающихся субъективных переживаний больных, вследствие социокультурных различий популяций (Акимова М. К., 2005; Исаева Е. Р., Лебедева Г. Г., 2016; Лутова Н. Б. и соавт., 2018).
Далее представлен способ оценки внутренней стигмы больных психическими расстройствами (СОВС), адаптированный и валидированный на русскоязычной популяции пациентов, основанный на международно признанном опроснике Internalized stigma of mental illness (ISMI) (Boyd J. E. et al., 2014).
Показания к применению метода
- Пациенты, страдающие заболеваниями шизофренического спектра и бредовыми, аффективными, невротическими и связанными со стрессом, соматоформными расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте.
- Недостаточно включенные в процесс лечения пациенты, то есть имеющие высокий риск или демонстрирующие нонкомплайенс и парциальный комплайенс.
Противопоказания к применению метода
- Выраженность психопатологической симптоматики, определяющей низкую кооперативность больного или неупорядоченность его поведения.
- Выраженность когнитивных нарушений, не позволяющая понять смысл формулировок опросника.
Отсутствие необходимости активного участия пациента в оказании психиатрической помощи (выраженный дефект, пассивное получение помощи от третьих лиц в силу невозможности самообслуживания).