В настоящее время вопрос фармакотерапии непсихотических аутохтонных психических расстройств (в том числе шизотипического расстройства) можно с определенной долей уверенности считать одним из самых сложных, противоречивых и мало разработанных в клинической психиатрии. Своеобразие категориальной клинической картины непсихотических аутохтонных психических нарушений с субсиндромальной представленностью определенной психопатологической симптоматики (в широком диапазоне расстройств: от отдельных симптомов до оформленных синдромокомплексов) и наличие при этом транзиторных кратковременных субпсихотических включений затрудняют определение точки приложения лекарственного препарата. Исходя из этого, нами предлагается использование дименсионального подхода для определения психофармакологических мишеней при лечении пациентов с шизотипическим расстройством.
При шизотипическом расстройстве характерными являются проявления когнитивного дефицита, хотя они сравнительно редко достигают выраженности, свойственной прогредиентным формам заболевания, и чаще ограничиваются так называемыми умеренными когнитивными расстройствами, зачастую занимая лидирующие позиции среди симптомов болезни и определяя социальную дезадаптацию пациентов. Это и обусловливает необходимость специального выделения когнитивной дименсии при диагностике шизотипического расстройства.
Учитывая важность когнитивного дефицита как фактора, лимитирующего реабилитацию и социальное функционирование пациентов, имеющиеся данные о том, что АВГ (антипсихотики второй генерации) могут улучшать когнитивные функции, вызвали понятный интерес у клиницистов. Было обнаружено, что пациенты шизофренического спектра, принимающие антипсихотические средства нового поколения, показывают лучшие результаты при исследовании нейрокогнитивных функций, чем пациенты, принимающие антипсихотики первичной генерации (АПГ) [28].
Но понятны и возражения ряда исследователей, которые считают, что принципиальных различий во влиянии на когнитивные нарушения у двух генераций антипсихотиков нет [29], а более низкие показатели, регистрируемые при приеме АПГ, связывают с использованием пациентами в качестве коррекции экстрапирамидной симптоматики антихолинергических препаратов [30].
На фоне этой дискуссии интерес представляют данные, касающиеся оланзапина, полученные на основании не только клинических и психометрических, но и инструментальных методов. При применении оланзапина выделяют такие дополнительные преимущества как улучшение когнитивных функций, более надежную профилактику рецидивов, а также уменьшение потери объема серого вещества, что является основанием для рекомендаций использования этого препарата у больных с первым приступом психоза [31]. По данным обзоров, проведенных в последние годы, установлено, что оланзапин может быть рекомендован для длительного поддерживающего лечения. При его использовании регистрируется низкий уровень экзацербаций и госпитализаций, а также существенное улучшение социального функционирования [32].
Данные об особенностях воздействия на когнитивные нарушения различных представителей АВГ были получены в исследовании М. Г. Янушко (2008), в котором отмечено: закономерности улучшения когнитивного функционирования носят схожий характер вне зависимости от номера приступа и скорее обусловлены фактором терапии, т. е. зависят от применяемого антипсихотика. Оказалось, что при первом типе когнитивного дефицита (нарушение функции внимания) целесообразно использование оланзапина (скорее всего потому, что он более сбалансирован). При применении оланзапина коррекция нарушений когнитивного спектра происходила достаточно равномерно, но несколько более отставлено по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения. При этом необходимо отметить, что к окончанию срока исследования показатели выполнения тестов больными, принимающими оланзапин, были сопоставимы с таковыми в других терапевтических группах, что может быть частично объяснено седативными эффектами препарата в первые месяцы терапии. При преобладании когнитивных расстройств второго типа (нарушение исполнительской функции и рабочей памяти) можно рекомендовать применение рисперидона/рисполепта и его пролонгированной формы — рисполепта Конста, которые продемонстрировали равную эффективность в отношении коррекции этих когнитивных нарушений и превосходили кветиапин и оланзапин в скорости редукции нарушений исполнительской функции и вербальной ассоциативной продуктивности. Это связано, по всей вероятности, с обнаруженным преимуществом данных препаратов в динамике редукции негативных нарушений. О. Г. Ильина (2006) показала, что использование рисполепта Конста оказывается эффективным при нарушении функции внимания (первый тип когнитивных расстройств) и — хотя и нестойко — при нарушении исполнительских функций, а также функций кратковременной и долговременной зрительной памяти (второй тип когнитивных расстройств). При преобладании когнитивных нарушений третьего типа (нарушение зрительной и слухоречевой памяти) целесообразно использование кветиапина. Преимущество кветиапина в коррекции компонентов когнитивного дефицита перед другими антипсихотиками второго поколения описывается и другими авторами [33]. По всей вероятности, данные особенности действия кветиапина/сероквеля связаны с его рецепторным профилем. S. Kapur в 1999 г. установил, что высокая степень связывания с D2-рецепторами существует непродолжительное время вскоре после приема таблетки кветиапина/сероквеля, но затем препарат перестает связываться с D2-рецепторами. Кроме того, кветиапину/сероквелю присущ 5НТ 2 антагонизм, который некоторые авторы связывают с улучшением параметров когнитивного функционирования [34].
Дискуссии о том, какая группа препаратов предпочтительнее, продолжаются. В настоящее время ведется активное изучение препаратов, способных воздействовать на патогенетические звенья когнитивного дефицита, среди них внимание исследователей привлекает бупропион, являющийся обратимым ингибитором холинэстеразы, и донепезил-селективный ингибитор обратного нейронального захвата катехоламинов [35]. Вновь обсуждается роль галантамина [36], о нем как о корректоре дефицитарных и когнитивных нарушений говорил еще Р. Я. Вовин (1986). По мнению некоторых авторов [35], если вышеуказанные разработки окажутся эффективными, то поддерживающая терапия пациентов, страдающих шизофренией, будет включать в себя антипсихотический и когнитивно-восстанавливающий компоненты, что актуально и для пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами. Не следует также забывать об использовании при когнитивном дефиците специально организованных психотерапевтических занятий — когнитивной тренировки.