Категориальный подход терминологически введен в практику в 1980 г. (DSM-III) и подразумевает наличие четких качественных границ между нормой и патологией, а внутри патологических состояний — между различными диагностическими единицами (каждая из которых представляет собой интеграцию различных элементов в одну психопатологическую структуру).
К достоинствам категориального метода, который доминирует в психиатрической диагностике на протяжении последних тридцати лет, можно отнести следующие признаки: 1) возможность установить четкие границы между различными психиатрическими синдромами, а также между нормой и патологией; 2) простота использования в клинической практике, в том числе в условиях дефицита времени и информации; 3) возможность объединить различные симптомы внутри одной диагностической категории; 4) высокий уровень надежности, по крайне мере, в отношении исследовательских задач.
К основным недостаткам и ограничениям категориального диагноза относят: обманчивое представление о психических расстройствах как о «дискретных» диагностических единицах; рост с каждым пересмотром психиатрической классификации числа самих расстройств и диагнозов из рубрики «без дальнейшего уточнения (БДУ)»; упрощение психопатологии и дегуманизация психиатрической практики [7, 8]. Помимо этого, категориальный подход и основанный на нем нозологический принцип классификации в значительной степени оказался конвенциональным (договорным) и лишенным единства при выделении различных форм психических расстройств, а сами критерии нозологического разграничения менялись с течением времени даже в рамках одной психиатрической школы, не говоря о неодинаковом их понимании представителями различных школ. Этот недостаток стал более отчетливо виден в связи с появлением и использованием в клинической практике различных операциональных (измеряемых) шкал (например, шкалы Гамильтона и Бека, которые давно используются для измерения тяжести депрессии) и выявлением различных «подпороговых» расстройств (состояний, не отвечающих всем критериям конкретного расстройства в DSM или МКБ, которые, тем не менее, сопровождаются высоким уровнем болезненности, требуя существенных финансовых затрат).
Конвенциональность официальных категориальных классификаций и диагностических критериев вызывает много вопросов, затрудняя разработку таргетных терапевтических подходов для официально «разрешенных» нозологических форм и не способствует продвижению биопсихосоциальных исследований в психиатрии, что касается как психотических, так и непсихотических проявлений психических расстройств. Это обстоятельство, а также разочарование в «нозологическом диктате», который существовал в психиатрии в течение ста с лишним лет, но так и не привел к сколь-нибудь убедительным доказательствам правомочности нозологической трактовки выделенных «эндогенных» заболеваний» и их принципиальной независимости от «экзогенных» факторов, привели к тому, что все чаще внимание психиатров привлекается к давней концепции единого психоза, связанной с именем немецкого психиатра W. Griesinger [9], который в наиболее полной форме оформил ее в своем учебнике, переведенном на русский язык. С представлением о едином психозе связывается также обнаруженное отсутствие четкой демаркационной линии между эндогенными и экзогенными расстройствами, что привлекло исследователей к пониманию необходимости перехода от нозологических представлений к понятиям о спектрах психических расстройств.
Концепция единого психоза и спектров психических расстройств явилась базой для представлений о дименсиональном подходе, зачатки которого появились еще в XIX в. (например, Бенедикт Огюстен Морель в 1860 г. концептуализировал психические расстройства как различные проявления единого процесса «дегенерации», варьирующиеся от «нервного темперамента» до «идиотизма»).
Научная обоснованность дименсионального подхода, в структуре которого дименсия — это отдельный (независимый) признак целостного объекта, степень выраженности которого характеризуется определенной величиной, полученной в процессе измерения этого признака, — фундируется следующими обстоятельствами: а) бóльшая часть явлений, изучаемых биологией, медициной и психологией, характеризуется значительной их индивидуальной вариабельностью; б) интенсивность выраженности отдельного феномена в динамике может изменяться, с чем связана возможность «перетекания» одного явления в другое. «Основание для признания диагностического единства еще более существенно, нежели воспроизведение одинаковых или чередующихся симптомокомплексов: речь идет об идентичных механизмах формирования психической патологии» [10].
Сильные стороны дименсионального подхода: введение количественной оценки и ранговых значений симптомов и синдромов; разрешение искусственной проблемы коморбидности; возможность оценивать «подпороговые» расстройства, то есть включение субсиндромальных состояний; помещение сходных состояний в одну группу (спектр); выделение гомогенных групп пациентов для целенаправленного поиска биомаркеров и создания алгоритмов терапии. Очевидно, что дименсиональная модель, являющаяся основой для так называемой доказательной медицины, лучше, чем категориальная, согласуется с полигенной системой наследования психических расстройств, а также с мишень-центрированным психофармакологическим подходом [11]. Кроме того, использование при этом спецификаторов, подтипов, шкал тяжести и поперечной («cross-cutting») оценки симптомов поможет врачам лучше определить степень выраженности болезненного феномена, которую строгий категориальный подход определить не может. Обнаруженное при дименсиональном подходе отсутствие четкой демаркационной линии между эндогенными и экзогенными расстройствами инициировало определенный пересмотр взглядов, согласно которым некоторые заболевания трактуются как сугубо «эндогенные» (термин, введенный P. J. Möbius в 1893 г. [12]), т. е. обусловленные наследственными и конституциональными факторами, которые предопределяют психопатологическую структуру и последующее развитие болезни, включая ее исход [13, 14], и сугубо экзогенные, обусловленные внешними влияниями.