Нейропсихологическая диагностика
Поскольку когнитивный дефект лежит в основе клинической картины деменции или умеренного когнитивного расстройства, то помимо лабораторной, нейровизуализационной и клинической диагностики для постановки диагноза и определения выбора реабилитационных стратегий требуется объективное экспериментально-психологическое обследование.
Для специалистов в области психического здоровья важно понимать, что беседа занимает ключевое место в обследовании. В беседах с самим больным и его родственниками (сопровождающими) выясняются сведения о его образовании, работе, семье, интересах, образе жизни. Рекомендуется также уточнять следующие моменты: какие ограничения в жизни пациента появились в связи с болезнью (ответ на этот вопрос также может демонстрировать критичность и осознанность пациента к имеющимся трудностям); в каких областях жизни пациент прежде всего ощущает свою зависимость от посторонней помощи (нередко близкие или супруги ограждают пациентов с когнитивными расстройствами от разных видов повседневной деятельности).
Нейропсихологическое обследование позволяет получить всестороннюю информацию о состоянии когнитивных функций (например, внимания, памяти, мышления, гнозиса, праксиса и т. д.), определить структуру когнитивного дефекта и степень его выраженности [5]. Кроме того, при потенциально обратимых нейрокогнитивных нарушениях оно дает возможность оценить прогноз восстановления, разработать адекватную программу реабилитации и отследить динамику изменений.
Данные нейропсихологического обследования могут быть использованы для диагностики зоны поражения мозга. Важно понимать, что оценка высших психических функций и их измерение не тождественно измерению структурной целостности мозга. Показатели тестов и проб в первую очередь указывают на функциональные нарушения, которые не всегда можно соотнести с поражением тех или иных долей мозга. Невозможно локализовать любую из высших психических функций в строго ограниченной области мозга, можно лишь говорить о ее максимальной связи с той или иной анатомической зоной [5]. Тестов и проб, позволяющих изучить какую-либо функцию «в чистом виде», изолированно от других, не существует. Каждый тест обеспечивает преимущественное вовлечение исследуемой сферы, поэтому при интерпретации данных отдельных заданий учитываются результаты всего нейропсихологического обследования.
Подготовка к исследованию
Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик зависит от тяжести когнитивных расстройств, характера имеющихся нарушений, целей, стоящих перед исследователем. Подбор методик, опросников, тестов должен осуществляться таким образом, чтобы достаточно полно охватывать все сферы познавательной деятельности и в то же время быть доступным в рутинной практике. Среди широкого арсенала тестов, предлагаемых на сегодняшний день для диагностики когнитивных расстройств, большинство изначально были валидизированы для диагностики когнитивных нарушений альцгеймеровского типа. Однако, учитывая полифункциональную направленность многих шкал, значительная часть тестов, верифицирующих болезнь Альцгеймера, может применяться и при других состояниях [2].
Проведение исследования
Оценка состояния интеллектуально-мнестических функций должна проводиться в утренние часы, в условиях исключения внешних звуковых раздражителей и при достаточном освещении, допустимо применение очков для чтения [2]. Длительность обследования варьирует и зависит от состояния пациента и задач исследования. Скрининговое обследование может занимать до 15–20 минут, расширенное 1,5–2 часа. При жалобах на усталость, сонливость и прочие признаки истощаемости рекомендуется дать пациенту достаточно времени для отдыха или перенести исследование на другой день, в данных случаях обследование делится на несколько встреч. При нейропсихологическом обследовании также обращают внимание на объем, сложность и способ предоставления заданий, на способы выполнения и эффективность работы пациента (его зависимость или независимость от посторонней помощи), на тип ситуаций, в которых пациент наиболее результативен и наоборот. При необходимости допускается отклонение от стандартных процедур предъявления заданий с обязательной фиксацией примененной модификации в заключении.
Интерпретация исследования
Интерпретация данных основывается не только на количественных данных, которые могут верифицировать степень выраженности когнитивного дефицита, но на качественных, наблюдаемых в процессе обследования пациента, что позволяет дифференцировать расстройство.
Большое значение имеют данные наблюдения за поведением пациента, стоит помнить, что данные условия формального нейропсихологического обследования способны маскировать функциональные расстройства, возникающие в реальных жизненных условиях. Например, спокойная и тихая обстановка затруднит выявление расстройства внимания; ограниченное время обследования может помешать обнаружению истощаемости психической деятельности; слишком сильное побуждение пациента к действию может скрыть трудности пациента в самостоятельной инициации действий. Таким образом, нейропсихологическое исследование нарушенных высших психических функций (ВПФ) помогает выявить: дефицит (что утрачено?), слабые (что снижено?) и сильные (что сохранно?) стороны когнитивных функций, что и составляет нейропсихологический профиль когнитивного дефицита.
Скрининговая диагностика КР
Рекомендуется проводить скрининг когнитивного статуса у пациентов с жалобами на забывчивость, рассеянность, трудности при подборе слов (или при наличии жалоб со стороны родственников/ухаживающих на снижение памяти и ограничения функционирования пациента) [86].
В рутинной практике врачей первичного звена, в частности врачей общей практики, зачастую требуется быстрая оценка наличия или отсутствия значимой когнитивной дисфункции, для чего предложены различные скрининговые инструменты, использование которых требует всего нескольких минут (табл. 1).