КР может использоваться в стационарных или амбулаторных условиях. При стационарном лечении КР может рассматриваться в качестве первичной терапии, наравне с мотивационным консультированием. В амбулаторных условиях КР может использоваться как адъювантный метод лечения в более короткой форме.
КР не является строго структурированным методом, поэтому выбор из числа предлагаемых заданий и количество сеансов должны быть ориентированы на потребности и возможности пациента. При терапии девушек-подростков с НА в отделении лечения психических расстройств у лиц молодого возраста НМИЦ им. В. М. Бехтерева обычно мы использовали 12 сеансов, по 2 в неделю, рассчитанных на стандартный срок госпитализации в 1,5 месяца. Вполне вероятно, что некоторым пациентам потребуется гораздо больше, чем 10 сеансов для достижения ожидаемых изменений в метапознании и когнитивном функционировании, тогда как другим потребуется меньше.
Терапевту необходимо самому определять количество сессий, их интенсивность и содержание, в особенности при амбулаторном варианте лечения, который обычно способствует уменьшению частоты встреч с пациентом.
Во-первых, терапевту нужно определиться с заданиями, которые будут внесены в тренировку. Этот выбор может основываться на нейропсихологической оценке пациента, которая может указать на дефицит в определенных когнитивных доменах. Однако, поскольку дети и подростки с РПП не всегда демонстрируют стойкие и выраженные нейропсихологические нарушения, было бы логичнее использовать клинический опыт и суждения при выборе того, на чем сосредоточить внимание. Мы предлагаем на первых 3 сессиях оценивать, в каких заданиях пациент испытывает наибольшие трудности, и в дальнейшем направлять работу именно в эту область. В процессе терапии можно многократно оценивать уровень нарушений ИФ и менять фокус внимания на последующих сессиях.
Целесообразно использовать первую сессию как «вводную». Поговорите со своим пациентом о причинах проведения КР и расскажите о ее потенциальной пользе. Объясните ему, как будут проводиться сеансы и как будут применяться метакогнитивные техники для изучения стиля мышления пациента. На первой встрече необходимо разъяснить отличие КР от других подходов коррекции пищевых нарушений в плане отсутствия фиксации на проблемах веса, страхе еды или компенсаторном поведении. Пациенту разрешено поднимать такие темы, но тогда терапевту необходимо направлять рассуждения пациента в сторону его стилей мышления, связанных с этими темами, а не эмоциональных реакций.
На последующих сеансах в процессе выполнения заданий необходимо идентифицировать и обсуждать разные стили мышления пациента. Терапевт может либо играть вместе с пациентом (избегая атмосферы соревнования), либо наблюдать за выполнением упражнения. После выполнения задания пациента просят изучить его подход и связанные с ним сильные и слабые стороны в решении задачи. Наводящие вопросы используются для изучения стиля мышления пациента. Их можно использовать как во время, так и после того, как задача решена.
Во время сеансов пациента следует побуждать соотносить его стили мышления с реальными жизненными ситуациями, а затем исследовать плюсы и минусы использования этих стратегий в повседневной жизни. Как только пациент почувствует себя компетентным для этого, могут быть представлены небольшие домашние упражнения (поведенческие задачи), которые помогут пациенту использовать знания, полученные во время сеансов КР, и экспериментировать с этими знаниями вне контекста терапии. Задачи должны быть довольно простыми для начала и, желательно, связанными с повседневными делами, которые легко обдумать и выполнить. Подобно задачам, представленным во время КР, испытания не должны вызывать сильных эмоциональных реакций и желательно, чтобы они не были связаны с явными особенностями заболевания, например, выбором еды, взвешиванием и т. д. Обеспечивая совместный процесс при выборе домашнего задания, пациента поощряют размышлять над вопросами, представляющими личный интерес, и брать на себя ответственность за свой процесс изменений.
Последнее занятие можно использовать для подведения итогов и размышлений о том, что было достигнуто за предыдущие сессии. Как для пациента, так и для терапевта часто полезно обсуждать успехи и неудачи, используя при этом обратную связь с обеих сторон. Это может быть достигнуто в форме написания итоговых писем.
Задания, перечисленные в методических рекомендациях, можно без труда модифицировать, чтобы они соответствовали различным уровням сложности и могли быть использованы как у взрослых, так и у подростков. Для удержания внимания и интереса испытуемого необходимо активное участие терапевта, который выступает в качестве инструктирующего помощника, а не экзаменатора. Учитывая особенности пациента с НА, скрупулезно подходящего к выполнению каждого задания, необходимо с самого начала разъяснять, что в некоторых заданиях действительно необходимо как можно быстрее переключаться с одного правила на другое, однако, в других заданиях оценивается не точность и скорость выполнения, а скорее общий стратегический подход, который использует пациент. Большая часть предлагаемых заданий нацелена на более чем одну когнитивную область и учитывает проблемы с когнитивной гибкостью, центральной когерентностью, многозадачностью, планированием и рабочей памятью.
Примерный план сеанса может выглядеть следующим образом: (1) слова по порядку, (2) эффект Струпа — 2 разных задачи, (3) спрятанные слова, (4) прокладывание пути, (5) иллюзии — 2 разных задачи, (6) сложные картинки.
Развитие метакогнитивных навыков (т. е. способности к размышлениям о собственном мыслительном процессе) у пациента в процессе выполнения упражнений является основной задачей данного модуля. Для того, чтобы помочь пациентам изучить свой когнитивный стиль, необходимо поощрять рефлексию на протяжении всего процесса лечения. Все задания должны сопровождаться вопросами, побуждающими к ней. Ниже приведены некоторые из наиболее часто используемых вопросов. Вы можете изменять или добавлять вопросы, которые могут оказаться полезными при изучении каждого задания. Процесс побуждения к размышлениям будет зависеть от выбранного материала и от объема информации, который пациент передает во время каждого задания. Иногда следует задавать вопросы, когда пациент работает над заданием, иногда после того, как оно завершено, или в обоих случаях. Используйте свое клиническое суждение, чтобы решить, какой из вариантов обсуждения наиболее полезен.