Телесная дисморфия является относительно распространенным и приводящим к инвалидности психическим расстройством, характеризующимся чрезмерной и постоянной озабоченностью воспринимаемыми дефектами или недостатками в своем внешнем виде, которые незаметны для других, и связанным с повторяющимся поведением и навязчивыми сомнениями касательно своей внешности. Нарушения ОТ при ТД в отличие от РПП носят локальный характер и связаны с какой-либо одной или несколькими частями тела, например носом, ушами или кожными покровами. Отличие представляет мышечная дисморфия, которая связана с недовольством своей мышечной массой.
Распространенность ТД у подростков составляет 1,7–2,2% в общих когортах молодых людей и 6,7–14,3% в когортах пациентов психиатрических стационаров. Расстройство обычно начинается в подростковом возрасте с наиболее частым вариантом манифестации субклинических форм уже в 12–13 лет, но часто остается незамеченным и не диагностируется врачами. У 2/3 людей расстройство начинается в возрасте до 18 лет. Субклинические нарушения, как правило, постепенно усиливаются, и формируется клинически очерченная ТД, хотя некоторые люди описывают внезапное начало расстройства. ТД носит хронический характер, хотя улучшение возможно при получении адекватного лечения. Лица с началом расстройства в возрасте до 18 лет более склонны к суицидальному поведению, имеют больше сопутствующих заболеваний и имеют постепенное (а не острое) начало расстройства, чем люди с манифестацией заболевания во взрослом периоде. ТД у молодежи ассоциируется с серьезными функциональными нарушениями, включая снижение успеваемости, социальную абстиненцию и отчисление из школы.
В DSM–V ТД отнесена к рубрике обсессивно-компульсивных расстройств. В текущем издании МКБ-10 ТД не является независимой диагностической категорией, а вместо этого указана как термин включения при ипохондрическом расстройстве в рубрике «соматоформные расстройства». Симптомы ТД также упоминаются в нескольких других диагностических категориях (например, бредовое расстройство, шизотипическое расстройство и другие хронические бредовые расстройства). В МКБ-11 предполагается выделение ТД как отдельной категории.
Диагностические критерии ТД в соответствии с DSM–V (шифр 300.7 — Body Dysmorphic Disorder):
- Озабоченность одним или несколькими видимыми дефектами или недостатками внешности, которые на самом деле отсутствуют или кажутся незначительными для других.
- В связи с фиксацией внимания на проблемах с внешностью формируется повторяющееся поведение: рассматривание себя в зеркале, чрезмерный уход за кожей, экскориации (расчесывание и ковыряние кожи), просьба к другим подтвердить наличие дефекта, сравнение своей внешности с внешностью других.
- Озабоченность вызывает клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.
- Озабоченность внешностью не объясняется лучше проблемами с жировой массой тела или весом человека, симптомы которой соответствуют диагностическим критериям расстройства пищевого поведения.
Необходимо указать наличие мышечной дисморфии в случае ее идентификации. Человек с мышечной дисморфией озабочен идеей, что его тело слишком маленькое или недостаточно мускулистое. Эта рубрика используется, даже если человек озабочен другими областями тела, что часто имеет место.
Необходимо указать степень понимания адекватности убеждений в отношении ТД (например, «я выгляжу уродливым» или «я выгляжу деформированным»):
- Хорошее понимание: индивид признает, что убеждения в отношении ТД определенно или вероятно не соответствуют действительности, или что они могут быть или не быть правдой.
- Плохое понимание: индивид думает, что убеждения о ТД, вероятно, верны.
- Отсутствие понимания / бредовые убеждения: индивид полностью уверен в том, что убеждения о ТД являются истинными, точными и не искаженными.
Мышечная дисморфия (muscle dysmorphia, bigorexia, megarexia) — форма ТД, возникающая почти исключительно у мужчин. Она связана с озабоченностью идеей, что тело является слишком маленьким, недостаточно подтянутым или мускулистым. Люди с этой формой расстройства на самом деле имеют нормальное или даже очень мускулистое телосложение. Они также могут быть озабочены и другими участками тела, такими как кожа или волосы. Большинство лиц, страдающих мышечной дисморфией, чрезмерно используют диеты, физические упражнения и/или поднятие тяжестей, что иногда вызывает телесные повреждения. Некоторые используют потенциально опасные анаболические стероиды и другие вещества, чтобы сделать свое тело больше и мускулистее.
В соответствии с существующей доказательной базой клинические руководства рекомендуют КПТ и СИОЗС при лечении ТД.
КПТ для лечения ТД обычно включает 12–22 еженедельных сеанса. Ключевой терапевтической стратегией является техника конфронтации с подавлением тревожной реакции (exposure/response prevention). Она включает в себя постепенную конфронтацию с опасными ситуациями (например, ярким светом, зеркалами, социальными ситуациями) и противодействие побуждению к выполнению безопасных действий (например, маскировка, нанесение чрезмерного макияжа, погружение в мир своих переживаний) для нейтрализации дистрессовых переживаний. Дополнительные стратегии, которые используются в КПТ для коррекции ТД, включают психообразование, методы повышения мотивации, когнитивную реструктуризацию, зеркальный тренинг и тренинг внимания.
При лечении ТД используются ряд антидепрессантов, включая флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам и кломипрамин. Если нет ответа на один СИОЗС, может быть предложено альтернативное СИОЗС. Если эффекта нет или имеется только частичный ответ, по крайней мере, на два СИОЗС, то может быть предложен кломипрамин. Если эффекта нет или имеется только частичный ответ на СИОЗС или кломипрамин, тогда могут быть предложены стратегии аугментации. К ним относятся кломипрамин в сочетании с СИОЗС (особенно циталопрамом или эсциталопрамом) и буспирон в сочетании с СИОЗС. Антипсихотики в низкой дозе могут быть теоретически полезными при определенных симптомах — например, когда пациент значительно возбужден или имеются экскориации. D-циклосерин показал некоторую эффективность в повышении эффекта КПТ при ОКР, социальной тревожности и других тревожных расстройствах и может быть оправданным для лечения рефрактерных вариантов ТД.