Исходя из вышеизложенных предпосылок, которые все же обозначают преимущественно субклинические явления, можно объяснить и наиболее частые психопатологические феномены непсихотической или психотической декомпенсации в старости [14].
Как видно из общей оценки возрастной физиологической перестройки в деятельности ЦНС, прежде всего к ним относятся когнитивные расстройства, которые во многих случаях сопровождаются астенической симптоматикой в целом и ее акцентом на мозговых явлениях — церебрастении. Очевидно, что последней во многом способствует широкая распространенность у пожилых основных форм цереброваскулярных заболеваний. В результате частые головные боли, ощущения головокружения, шума в голове и/или ушах становятся одним из ведущих проявлений, в особенности после некоторой дополнительной нагрузки. Явления астении могут усиливаться по традиционным соматогенным механизмам при характерном наличии у пожилых хронических соматических заболеваний, причем на базе реальных, но относительно компенсированных их проявлений вполне возможно развитие сенестопатий, формирующих картину соматоформных нарушений и коморбидно «вплетающихся» в другие варианты психопатологических расстройств позднего возраста, прежде всего — депрессии. В результате подобные трансформации нередко являют собой ступень к другому частому феномену психопатологии позднего возраста — ипохондрическому синдрому разной степени выраженности (в континууме от обсессивно-фобических к сверхценным и далее к бредовым переживаниям).
Широкая распространенность депрессивных расстройств в позднем возрасте (эти больные составляют свыше 50% в структуре психопатологии данного периода жизни) обусловливается как собственно биологическими факторами, включая затяжные соматогенные воздействия, так и перечисленными неблагоприятными психологическими моментами. Причем некоторые авторы уже на субклиническом уровне отмечают характерную перестройку аффективного фона у пожилых [23]. Последняя, обозначаемая как «возрастно-ситуационная депрессия», включает постоянную дистимическую мимику и интонационную окраску, в существенной мере необъективную пессимистическую оценку своего состояния как в плане здоровья, так и социальных аспектов, недовольство действиями близких, особенно представителей следующего поколения, раздражение принимаемыми ими решениями.
Очевидно, что с практической точки зрения подобные проявления требуют достаточно строгого отграничения от клинически очерченного депрессивного эпизода разной степени выраженности, и в этой связи более обоснованным представляется термин «возрастно-ситуационная дистимия». В процессе осуществления соответствующей дифференциальной диагностики существенны следующие критерии.
- Возможность относительно точного определения момента начала депрессивного эпизода по сравнению с фактически «размытым» в своих границах периодом появления признаков стойкого возрастного изменения эмоционального фона.
- Наличие в структуре депрессивного эпизода его главных критериев, выделенных в МКБ-10, а именно наступления заметного снижения фона настроения, сохраняющегося, по крайней мере, две недели, и снижения интереса пациента в этот период к доставлявшим удовольствие аспектам окружающего (элементы ангедонии).
- Наличие в структуре истинного депрессивного эпизода характерных элементов, отражающих суточную ритмику аффекта, возникновение расстройств сна на фоне предшествующей относительной компенсации в этом плане, появление соматических признаков депрессии.
- Оценка результатов когнитивной психотерапии как фактора, способного оказать позитивное влияние прежде всего на собственно-возрастные элементы эмоционального фона.
- Применение в сомнительных случаях терапии современными безопасными антидепрессантами в качестве лечения ex juvantibus.
При этом клинически очерченная депрессия у пожилых также имеет определенные особенности. Прежде всего это касается большей представленности тревожных проявлений, в том числе обусловленных описанными выше характеристиками биологической составляющей возрастных физиологических трансформаций. Обоснованно полагать, в частности, что во многом эти феномены предопределяются неуравновешанностью эмоциональных реакций, высокой степенью готовности к проявлениям лабильности аффекта. В целом же подобные стойкие изменения фактически носят личностный характер и затрагивают психологический и социальный блоки (в последнем случае определяя коммуникативные возможности, риск и степень формирования ситуации одиночества).
Вместе с тем клинические особенности депрессий позднего возраста во многом зависят от сопутствующей соматической отягощенности, в том числе тяжести распространенного у пожилых церебрально-сосудистого патологического процесса. В частности установлено, что данное сочетание приводит к преобладанию анергического компонента депрессии [10]. Кроме того, на тяжесть течения депрессий в позднем возрасте влияют и клинико-динамические характеристики, например и прежде всего — возраст дебюта аффективной патологии [6].
Своеобразие иллюзий и галлюцинаций в позднем возрасте также характеризуется значительной обусловленностью биопсихосоциальными особенностями этого жизненного периода. В данном плане необходимо прежде всего отметить их частую взаимосвязь с ухудшение работы пораженных возрастными болезнями анализаторов — зрительного и слухового. Именно у страдающих подобными нарушениями пожилых людей наблюдается и более высокая распространенность указанных расстройств восприятия. Причем их относительная изолированность (отсутствие других выраженных психопатологических отклонений), частая сохранность критического отношения, готовность не проявлять непосредственное следование их содержанию, необязательность вторичной бредовой трактовки подчеркивают тесную взаимосвязь с сенсорными нарушениями.
Другие варианты иллюзий и галлюцинаций, характерные для позднего возраста, составляют их обонятельные, вкусовые и тактильные феномены. В этом случае связь с сенсорными нарушениями может быть менее очевидной, хотя известно, что и соответствующие анализаторы в старости претерпевают определенные изменения в своей работе.