В рамках современного методологического подхода, базирующегося на учете не только биологических, но также психологических и психосоциальных факторов в развитии психических болезней, применительно к периоду позднего возраста могут быть выделены главные составляющие подобных воздействий. Один из вариантов их систематизации, который использован в данном разделе, сформулирован А. П. Коцюбинским [8].
Базовые биологические характеристики. Данные характеристики прежде всего затрагивают значение генетического фактора. Следует отметить, что при возрастных, в том числе сосудисто-нейродегенеративных процессах, влияние данного фактора реализуется разными путями. Хорошо известна определенная роль наследственности в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе тех из них, которые одним из своих результатов имеют негативное влияние на церебральное кровообращение. Очевидно, что в особенности это относится к гипертонической болезни и атеросклерозу мозговых, а также каротидных и вертебро-базиллярных, сосудов. Кроме того, к настоящему времени известнанегативнаярольдлярискацереброваскулярнойпатологииигипотонических состояний, а также последствий ишемической болезни сердца в виде аритмических нарушений, сосудистых осложнений сахарного диабета, наклонности к тромбообразованию. Между тем во всех этих случаях значение наследственной отягощенности постоянно подтверждается клинической практикой и данными литературы [15, и др.]. Причем иногда влияние данного фактора реализуется непосредственно биологическими механизмами, а может быть опосредовано и механизмами наследственной передачи определенных личностных особенностей в виде повышенной тревожности, возбудимости, склонности к фиксации на отрицательных эмоциональных переживаниях, которые в свою очередь способствуют пагубным вегето-сосудистым реакциям и фактически пересекаются с психологическим фактором.
Несомненно определенное значение наследственной отягощенности и при собственно нейродегенеративных процессах, среди которых в плане сопряженности с поздневорастными изменениями следует прежде всего упомянуть болезнь Альцгеймера. При этом «семейные» случаи заболевания главным образом регистрируются при так называемом варианте с ранним началом данной патологии. Последний характеризуется злокачественной прогредиентностью при том, что начало болезни относится к периоду все еще достаточной трудовой активности пациентов и их жизненного функционирования в целом. Результатом этого является особо негативное влияние когнитивного снижения на психологическое состояние больных, возможность вторичных депрессивных состояний, тем более что по крайней мере на ранних этапах болезни критика к его руинирующему влиянию остается сохранной. Таким образом, фактически, и здесь имеются определенные «пункты пересечения» с психологической частью биопсихосоциальной модели.
Особое место в ее комплексной структуре при патологии позднего возраста занимает органический фактор. Известно, что даже при отсутствии клинически значимых структурных изменений у лиц позднего возраста достаточно вероятно возрастное ухудшение когнитивного функционирования, а также характерологические изменения, во многом связанные со спецификой функционирования основных нервных процессов в старости.
Эти изменения деятельности ЦНС могут отражаться в негативных тенденциях динамики показателей когнитивного функционирования и личностных особенностей с наступлением позднего возраста. В результате формируется комплекс когнитивных и личностных изменений, характерных для пожилых. В характерологическом плане подобный комплекс обычно проявляется заострением тех особенностей, которые были свойственны данному индивидууму до наступления старости. Однако возможен и вариант видоизменения личности с появлением несвойственных для нее черт, что в большей степени позволяет предполагать тенденцию к сугубо патологическим изменениям.
Вместе с тем рассматриваемый этап жизни характеризуется не только подобными, по сути органическими, трансформациями. Возрастное снижение компенсаторных реакций, затрагивающие функционирование практически всех органов и систем организма, касается и ЦНC. В результате, патологические процессы, которые в молодом и среднем возрасте могут протекать по регредиентному типу, т. е. с редукцией большей части своих проявлений, в данном случае приводят к отчетливым остаточным церебрально-органическим изменениям. Это, прежде всего, касается динамики экзогенных форм психической патологии, связанной с такими воздействиями, как черепно-мозговые травмы, тяжело протекающие инфекции и интоксикации, а также соматогенные влияния. В данной связи следует, в частности, отметить, что и церебрально-сосудистый патологический процесс, который, как хорошо известно, в последнее время часто констатируется у людей среднего, и даже молодого, возраста, к органическим изменениям ЦНС приводит все же скорее у пожилых.
Наряду с изложенным необходимо подчеркнуть, что рассматриваемый органический фактор может играть разную роль в формировании клинических проявлений психической патологии позднего возраста. В одних случаях речь идет о патогенетическом влиянии с развитием собственно органических нарушений, входящих в круг расстройств рубрики F06 классификации МКБ-10. В других же, эти органические изменения составляют тот фон, на котором развиваются иные психопатологические нарушения. При этом он может оказывать патопластическое влияние на последние, либо создавать условия повышенного риска их возникновения.
Предметом постоянного внимания исследователей остаются возможные компоненты иммуно-эндокринного фактора развития психической патологии позднего возраста. Отражением этого является то, что во многих руководствах прошлого подобные нарушения обозначались как «инволюционные» и даже конкретно «климактерические», что неизбежно затрагивало вопрос о гормональных и нейрогормональных изменениях. К настоящему времени указанная терминология практически исчезла со страниц психиатрической литературы, но вопрос о сущности биохимических процессов, составляющих условно нормальные и патологические процессы старения, не потерял свою значимость. При этом уровень технической оснащенности соответствующих исследований существенно повысился, а сами эти исследования стали затрагивать не только хорошо известные гормональные субстанции, но и те вещества, значение которых стало обозначаться лишь в последние годы. К подобным субстанциям, в частности, относятся нейротрофины (в особенности мозговой нейротрофичекий фактор — BDNF) и основные компоненты окислительного стресса. Причем, если в отношении BDNF установлено его снижение в процессе просто старения и динамики сосудисто-нейродегенеративных процессов [35, и др.], то окислительный стресс в ходе этих изменений активизируется [4, и др.].