Визуальная оценка ВРС по ритмограмме имеет свои достоинства и недостатки. Неоспоримое достоинство — такой анализ не требует сложных математических инструментов и специальных программных средств. Построить ритмограмму можно, имея в распоряжении достаточно длинную ЭКГ на бумажном носителе, линейку и лист бумаги (лучше в клеточку). Ближе к реальности — ряд коммерчески доступных пульсометров может экспортировать ряды RR интервалов во внешний текстовый файл. То есть, любой человек с минимальными навыками владения офисными программами (например, MS Excel) сможет построить ритмограмму и провести ее базовый анализ.
К безусловному недостатку визуального анализа можно отнести субъективизм: возможность различить те или иные волны зависит от опыта и фантазии исследователя. Поэтому вряд ли можно считать его самодостаточным методом. Тем не менее, мы считаем визуальный анализ ритмограммы, предшествующий знакомству с результатами математической обработки, важным вот с какой точки зрения: математические методы должны подтвердить ваше первоначальное впечатление. Если вы обнаружили на ритмограмме явные колебания ритма с периодом 10 секунд и амплитудой 100 мс, то вы ожидаете увидеть пик спектрограммы на частоте 0,1 Гц и общую мощность спектра около 5000 мс2 (немного забегаем вперед). Ожидания совпали с реальностью — отлично. Не совпали? Нужно искать причину (может быть есть артефакты, которые вы пропустили, или сбились настройки программы анализа, или (и такое бывает, представьте!) разработчики программы допустили ошибку в расчетах).
Итак, что можно различить на ритмограмме невооруженным глазом:
- волны синусовой дыхательной аритмии с периодикой 3–5 секунд, обычно правильной синусоидальной формы или несколько асимметричные с более крутым восходящим фронтом; лучше видны в фоновой пробе, в ортостазе существенно теряют в амплитуде или даже полностью исчезают; у здорового человека в покое их амплитуда составляет несколько десятков (а при ваготонии и сотен) миллисекунд;
- симпатические волны, связанные с барорефлексом, с периодикой около 10 секунд — как правило не такие постоянные и «правильные», как парасимпатические, могут появляться и исчезать по ходу пробы; в покое их амплитуда меньше, плюс они могут маскироваться дыхательными волнами, поэтому лучше видны в ортопробе; неожиданное появление группы из 3–5 хорошо выраженных симпатических волн в покое может быть признаком ориентировочной реакции пациента; амплитуда индивидуальна, могут отсутствовать у пациентов, применяющих бета-адреноблокаторы и быть высокой амплитуды при гипертиреозе, возбуждении, похмельном синдроме;
- более медленные волны с периодикой 25 секунд и более, предположительно связанные с активностью корковых, подкорковых центров, гуморальными и метаболическими влияниями; чаще всего не очень хорошо различимы (особенно при относительно высокой амплитуде более высокочастотных волн), хотя на практике встречаются случаи достаточно четко очерченной периодической активности в данном диапазоне, что наводит на мысль о преобладающем влиянии конкретного регуляторного центра (однако, какого именно, можно судить только на основании дополнительных клинических данных, например, у беременной можно предположить связь с действием прогестерона); в ортостатическом тесте могут быть видны лучше из-за снижения активности более высокочастотных механизмов.
Некоторую формализацию картины ритмограммы дала Д. И. Жемайтите в серии работ конца 70-х, начала 80-х годов прошлого века (цит. по Михаилов В. М., 2002). Она выделила 6 типов ритмограмм от 1-го с преобладанием регулярных волн высокой частоты, свойственного для тренированных спортсменов с высоким функциональным состоянием, до 6-го с отсутствием видимых колебаний ритмограммы (ригидный ритм), характерного для пациентов с тяжелым соматическим состоянием (например, тяжелой сердечной недостаточностью).