При выборе коммерческой системы для анализа ВРС мы рекомендуем обратить внимание на наличие функции отображения ритмограммы в режиме реального времени как минимум на этапе записи ЭКГ (а лучше и на этапе подготовки к записи). Это позволит удостовериться в достижении стационарности сердечного ритма, что является необходимым условием для корректной математической обработки.
Также на ритмограмме хорошо видны нарушения ритма (например, экстрасистолы), и уже по первым минутам можно принять решение о целесообразности продолжения теста и не терять время на заведомо неинтерпретируемую запись. Здесь нужно оговорить, что в коммерческих системах могут быть встроенные инструменты автоматической фильтрации артефактов. Это, безусловно, полезные функции, которые ускоряют процесс подготовки записи для анализа, однако мы рекомендуем предпочесть систему, в которой можно увидеть и «сырую» ритмограмму, чтобы проконтролировать корректность работы автоматических алгоритмов и вмешаться при необходимости.
Еще один технический момент, на котором хотелось бы заострить внимание. Как уже отмечалось ранее, синусовая дыхательная аритмия представляет собой один из наиболее значимых компонентов ВРС как с точки зрения относительного вклада в общую вариативность ритма, так и с точки зрения физиологической интерпретации результатов анализа. Ряд методов анализа, о которых речь пойдет ниже, «заточены» на предположении об условно нормальной частоте дыхания у испытуемого, порождающей синусовую дыхательную аритмию с периодикой в 3–5 секунд. Однако у некоторых людей привычная частота дыхания ниже, и период колебаний, обусловленных синусовой дыхательной аритмией может достигать 9–11 секунд. Такое явление желательно выявлять в самом начале исследования и решать вопрос о дальнейшей тактике проведения теста (перейти к дыханию под метроном или продолжить при спонтанной частоте) и проще всего это сделать, визуально оценивая ритмограмму. В самом начале записи покоя присмотритесь внимательно к ритмограмме и поищите явно видимые синусоидальные колебания, обычно достаточно регулярные и правильной формы. Если таких колебаний не видно (что бывает) или их период составляет 3–5 секунд, то можно спокойно продолжить исследование. Если же период колебаний составляет 8 секунд и более, необходимо проверить частоту дыхания пациента: не привлекая его внимания посмотрите на движения грудной клетки и/или брюшной стенки. Совпадение периодики дыхания и колебаний ритма будет означать, что перед нами синусовая дыхательная аритмия, но с нетипично низкой частотой, что нужно будет учесть при интерпретации, а лучше выполнить дополнительную запись с дыханием под метроном. Несовпадение периодики (дыхание более частое, чем волны на ритмограмме) будет свидетельствовать о том, что наблюдаемые на ритмограмме колебания не являются дыхательной аритмией, и анализ можно выполнять без каких-либо поправок.
После завершения регистрации фоновой и ортостатической проб необходимо окончательно оценить качество записи по ритмограмме и выполнить коррекцию артефактов (или проконтролировать работу их автоматического устранения).
Начать стоит с визуальной оценки стационарности записи. Применительно к ВРС мы редко наблюдаем стационарные процессы в чистом с математической точки зрения виде. Поэтому наличие алгоритма оценки стационарности в используемом программном обеспечении может быть полезным, однако окончательное решение о возможности анализа конкретной записи должен принимать врач. В общем случае стационарной мы можем считать запись, на которой волны колебаний сердечного ритма по своей частоте и амплитуде однородны на всем ее протяжении. На практике можно применить простой трюк: поочередно прикрывайте первую и вторую половину ритмограммы листом бумаги и смотрите, насколько они похожи. Если есть ощущение, что вы наблюдаете один и тот же процесс — отлично, если есть «динамика» — нужно разбираться глубже, возможно процесс нестационарен.
В фоновой пробе добиться стационарности легче, поскольку испытуемый расслаблен. Ортостатическая проба обычно более «грязная», поскольку сопровождается физической активностью испытуемого.
Ниже мы рассмотрим основные возможные причины нестационарности и способы борьбы с ними.
- Недостаточное время адаптации испытуемого к условиям исследования. На ритмограмме может проявиться в виде постепенного удлинения RR интервалов в первые 1–2 минуты записи с одновременным изменением амплитуды и частотной структуры колебаний ритма, нередко в форме постепенного увеличения амплитуды синусовой дыхательной аритмии. С физиологической точки зрения причина проста — организм испытуемого продолжает адаптироваться к условиям исследования, постепенно успокаивается, уровень стресса снижается. Для предотвращения подобного явления следует не пренебрегать временем адаптации испытуемого перед началом теста, лучше сначала наложить электроды, а потом приступить к заполнению данных в программном обеспечении или сбору дополнительной информации. Если позволяет программное обеспечение — понаблюдать за изменениями ритмограммы до начала записи пробы и убедиться, что по меньшей мере отсутствует устойчивый тренд изменения ЧСС. При обнаружении нестационарности после пары минут записи лучше начать исследование заново (не делая при этом никаких комментариев для испытуемого). При обнаружении такой нестационарности уже на этапе анализа следует исключить данный фрагмент из обработки, поскольку он может оказать более негативное влияние на общий результат, чем сокращение общей продолжительности анализируемого сигнала. Так сохранение участка в анализе может повлиять на результат оценки колебаний во всех диапазонах частот, тогда как удаление в основном повлияет на длинноволновые компоненты. При ортостатической пробе первые 1–2 минуты заведомо являются нестационарным фрагментом и подлежат исключению из стандартной математической обработки, поэтому общая продолжительность записи должна составлять не менее 6 минут.
- Засыпание испытуемого. Встречается в фоновой пробе, чаще у лиц пожилого возраста с гипоксией и синдромом апноэ сна, и проявляется достаточно резкой сменой картины ритмограммы, обычно с ростом амплитуды синусовой дыхательной аритмии. Если пациент заснул через 3 и более минуты от начала записи, спал до конца пробы и начало пробы пригодно для анализа, то лучше продолжить исследование, исключив в последствии фрагмент периода сна из анализа. При более раннем засыпании лучше попытаться повторить пробу, разбудив пациента и дав ему некоторое время на повторную адаптацию. Не следует пытаться просто разбудить пациента и продолжить запись, поскольку в таком случае на ней будут присутствовать нестационарности, связанные не только с засыпанием, но и с пробуждением.
- Миграция водителя ритма и пароксизмальные аритмии. Миграция водителя ритма относится к нарушениям функции синусового узла и заключается в том, что в разные периоды времени в качестве основного водителя ритма выступают различные отделы синусового узла или участки автоматизма в предсердиях. При пароксизмальном нарушении ритма функция основного водителя переходит к эктопическому очагу в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Эти явления развиваются по внутренним причинам, на ритмограмме характеризуются резким изменением средней продолжительности RR интервалов и картины колебаний сердечного ритма. При миграции водителя ВРС обычно сохраняется, но меняется амплитудно-частотный состав волн, при пароксизмальных нарушениях ритма ВРС практически отсутствует. Вопрос о пригодности записи для анализа или необходимости перезаписи пробы здесь нужно решать индивидуально.
- Ориентировочные реакции. Являются в первую очередь следствием нарушения условий проведения исследования и развиваются в ответ на звуковые (звонок телефона, звуки речи) или визуальные (слишком легкомысленный наряд медсестры) стимулы. Как правило, сопровождаются укорочением интервалов RR и увеличением амплитуды симпатических волн (период около 10 секунд). Одной из ошибок, приводящих к подобной реакции, является слишком ранняя подготовка пациента к предстоящей ортостатической пробе, когда при продолжающейся записи фонового теста врач или медсестра начинают давать инструкции или начинают перемещаться по кабинету, чтобы помочь пациенту встать. С такими нестационарностями желательно бороться на уровне записи, т. е. строго следовать процедуре тестирования. Если избежать ориентировочной реакции не удалось, такие участки следует исключить из математической обработки и при анализе пользоваться только теми показателями, которые допускают разрывы записи.
- Рефлекторные вагусные реакции, связанные с глотанием, глубокими вдохами, кашлем, чиханием. На ритмограмме проявятся в виде характерной волны укорочения и удлинения RR интервалов с последующей стабилизацией волновой структуры ритма. Надежной профилактики подобных явлений не существует. Инструкция «не делайте глубоких вдохов и не сглатывайте слюну» только ухудшит положение (сработает принцип «не думайте о белой обезьяне»). При наличии единичных эпизодов (1–3) за 5-минутную эпоху их обычно можно без особого вреда исключить из математической обработки. Если ваше программное обеспечение позволяет не просто «вырезать» фрагмент, а провести линейную интерполяцию, то можно будет применить и математические методы, чувствительные к непрерывности записи. Однако, например, частый кашель скорее сделает запись неинтерпретируемой. Из положительных моментов можно отметить, что наличие видимых рефлекторных реакций сердечного ритма в ответ на указанные стимулы говорит о сохранности парасимпатического тонуса и реактивности, что можно дополнительно отметить в заключении по анализу ВРС.