Итак, описанные выше закономерности регуляции применимы к активности синусового узла. К сожалению, его возбуждение зарегистрировать довольно сложно, поэтому в повседневную практику вошел анализ вариабельности ритма желудочков сердца, который легко оценить по поверхностной электрокардиограмме, поскольку возбуждение желудочков сопровождается высокоамплитудными острыми пиками (зубцами R или S в зависимости от схемы регистрации и особенностей пациента). В связи с этим далее мы будем говорить о вариабельности RR интервалов.
В настоящее время на рынке присутствует множество систем (от медицинских изделий до фитнес-трекеров), в которых источником первичных данных служит не ЭКГ, а пульсограмма (фотоплетизмограмма или аналогичная модальность). Имеется ряд публикаций, подтверждающих, что результаты измерения интервалов между сердечными сокращениями и показателей ВРС при таком подходе сопоставимы с результатами на основе анализа RR интервалов ЭКГ. Несомненным преимуществом таких систем является более низкая стоимость. Мы не хотим сказать, что такими системами категорически нельзя пользоваться, но хотим подчеркнуть одно условие, которое необходимо соблюсти: вы должны заранее подтвердить, что у испытуемого имеется синусовый ритм. Например, можно записать обычную ЭКГ, убедиться, что ритм синусовый, и продолжить регистрацию ВРС. Тем не менее, в клинических условиях следует отдать предпочтение системе с регистрацией и визуализацией ЭКГ, хотя бы в 1 отведении, поскольку вероятность нарушений ритма у пациентов с соматической и неврологической патологией выше.
Многоканальная запись ЭКГ не является необходимым условием, но желательна, поскольку повышает надежность детектирования R зубцов, особенно при наличии помех (например, в начальном периоде ортопробы).
Фактическим стандартом является регистрация 1 пробы для анализа ВРС продолжительностью 5 минут (Malik M., 1996). Минимальный протокол исследования должен включать фоновую пробу (в состоянии спокойного бодрствования лежа на спине) и ортостатический (или тилт-) тест. Ортостатическая проба моделирует стрессовую ситуацию и позволяет оценить устойчивость регуляции и ее реактивность, способность отвечать на стимулы. При необходимости протокол можно дополнить и другими тестами, но нужно учитывать, что для применения описанных ниже методов необходимо соблюдать условия стационарности, т. е. стрессовое воздействие должно вызвать и поддерживать определенные изменения регуляции в течение всей пробы (эпохи анализа). Например, можно применить ментальный стресс в виде обратного счета, но тогда испытуемый должен вести этот счет порядка 6 минут (около 1 минуты на первичную адаптацию и 5 для математической обработки).
Классически обследование нужно проводить в первой половине дня, не менее чем через 2 часа после приема пищи и курения, при условии отмены лекарственных препаратов (с соблюдением отмывочного периода) и отсутствия употребления алкоголя в течение последних суток. Фактически многие условия трудновыполнимы на практике. Ваш график работы может быть вечерним, а пациент может принимать препараты, отмена которых повлечет катастрофические последствия (приступ эпилепсии, например). Отклонения от вышеописанных требований должны быть занесены в протокол и учтены при интерпретации (например, в вечерние часы скорее всего общий уровень стресса будет выше). Анализ ВРС на лечении может быть основной целью исследования, поскольку обеспечит контроль изменений регуляции, обусловленных как непосредственным фармакологическим эффектом, так и общим изменением в течении заболевания.
Нужно соблюдать неукоснительно условия записи в кабинете. Следует дать время для адаптации пациента к условиям исследования. Кушетка должна быть удобной и достаточной ширины, чтобы было место для верхних конечностей, уложенных вдоль туловища. Необходимо минимизировать посторонние звуки и раздражители — телефоны нужно перевести в авиарежим, в кабинете не должно быть лишнего персонала и других пациентов. Разговоры с пациентом или его законными представителями не допускаются. Не нужно забывать также об ортопробе: возле кушетки должно быть достаточно места, чтобы пациент мог встать и стоять. Обратите внимание, на что будет смотреть пациент (в ортопробе глаза должны быть открыты, иначе повышается опасность травм): организуйте рабочее место так, чтобы пациент не видел монитора компьютера (на котором скорее всего будете регистрировать ЭКГ) и не смотрел в окно, поскольку это может вызвать нежелательные ориентировочные реакции.