Диффузионно-тензорная МРТ

С целью оценки проводящих путей белого вещества головного мозга, участвующих в организации сложных психических функций (речевых, зрительных и двигательных и их взаимоотношений с предполагаемыми эпилептогенными очагами, применяется диффузионно-тензорная МРТ (DTI), или так называемая МР-трактография. МР-трактография является методом визуализации, который позволяет измерять ограниченную диффузию воды в тканях для получения изображений проводящих путей белого вещества. При трактографии каждый воксель имеет одну или несколько пар параметров: скорость диффузии и направление диффузии. Данные МР-трактографии используются для создания 3D-модели проводящих путей головного мозга и при сопоставлении с данными фМРТ позволяют создать наиболее подробные и точные функциональные карты головного мозга каждого индивидуального пациента, что обеспечивает прицельное планирование хирургического доступа. Кроме того, эти данные, загруженные в интраоперационные навигационные станции, позволяют оценивать изменение расположения функциональных зон и проводящих путей вследствие трепанации и резекции. Так, применение данных МР-трактографии для визуализации зрительного тракта интраоперационно при помощи навигационной установки позволяет снизить объем выпадения полей зрения и его частоту в 2 раза после проведения антеромедиальных височных лобэктомий (Крылов В. В., 2016).

Основными трактами, которые чаще всего необходимо визуализировать при предоперационной подготовке, являются кортикоспинальный тракт, зрительные тракты, аркуатный пучок, который является основным связующим трактом между лобной и теменно-затылочной языковыми областями, а также дополнительные языковые тракты, представленные верхним продольным пучком, нижним продольным пучком, крючковидным пучком и нижним лобно-затылочным пучком, которые принимают непосредственное участие в семантических языковых функциях.

Картирование белого вещества совместимо с фМРТ, которая дает информацию о корковой активации, и комбинация этих двух методов максимально информативна для планирования пути нейрохирургического доступа, а также определения степени резекции. Повреждение трактов приводит к столь же выраженному неврологическому дефициту, что и повреждение участка коры.

фМРТ обязательно должно сочетаться с выполнением нейропсихологического исследования, которое является неотъемлемой частью предоперационного обследования пациентов с эпилепсией. Предоперационная нейропсихологическая оценка позволяет получить дополнительную информацию о латерализации и локализации эпилептогенного очага, оценить когнитивный и эмоциональный статус пациента (Вассерман Л. И. с соавт., 2013; Ежова Р. В. с соавт., 2013). Оценка когнитивного статуса включает в себя исследование профиля латерализации, праксиса, гнозиса, памяти, речи, состояния внимания, управляющих функций и мышления. Исследование эмоционального статуса необходимо для оценки общих личностных особенностей, а также актуального состояния — в частности, наличия и, при необходимости, глубины тревожных и депрессивных переживаний (Киссин М. Я с соавт., 2012). С помощью данных комплексного обследования становится возможным понимание стойкости и выраженности различных нарушений, механизмов их компенсации, а также рисков и перспектив хирургического вмешательства относительно влияния на данные нарушения (Вассерман Л. И. с соавт., 2013).

Схема предоперационного обследования пациентов с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Схема предоперационного обследования пациентов с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией. (Ryvlin P. et al, 2014)