СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ
В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:
| Осложнение | Причины и провоцирующие факторы |
| Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА | Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса, недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия |
| Раневые и системные инфекции | Снижение иммунитета при гипергликемии |
| Инфаркт миокарда | Высокая частота ИБС у больных СД, периоперационный стресс с повышением уровней катехоламинов и симпатикотонией |
| Застойная сердечная недостаточность | Высокая частота ХСН при СД, кардиомиопатия, перегрузка жидкостью |
| Тромбоэмболии | Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции, синдром диабетической стопы |
| Артериальная гипотензия | Диабетическая автономная нейропатия |
| Почечная недостаточность | Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия |
| Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота | Диабетическая автономная нейропатия |
| Атония мочевого пузыря | Диабетическая автономная нейропатия |
| Гемофтальм | Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов |
| Гипогликемия | Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия |
Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:
- Гликемия, кетонурия, перед плановыми операциями - HbA1c
- Степень гидратации (АД, диурез, ЦВД), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+; крайне желательно - лактат
- Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):
- ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1);
- Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.
- Почки и мочевыводящие пути: креатинин сыворотки, протеинурия, рСКФ, сбор анамнеза для диагностики автономной нейропатии мочевого пузыря.
- Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия).
- Офтальмоскопия с расширением зрачка.
- Коагулограмма.
Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана. Потребность в анальгетиках у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии может быть повышена.
Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии
- У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7,8 – 10,0 ммоль/л.
- У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий.
- Поддержание ГП на уровне менее 6,1 ммоль/л не рекомендуется.
- Гипогликемии и превышения уровня ГП 12 ммоль/л следует максимально избегать.
Управление гликемией в периоперационном периоде
Экстренные операции: при исходно нецелевых уровнях гликемического контроля
– максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. раздел 8.1).
Плановые операции
- накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля:
а) Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.
б) Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):
| Сахароснижающая терапия | День накануне операции | Утром в день операции |
| Утро | Вечер |
| Ужин разрешен | Ужин не разрешен |
| Только диета | - | - | - | - |
| ПСМ с действием 24 часа | Обычная доза, если ужин разрешен Половинная доза, если ужин не разрешен | - | - | Отмена |
| ПСМ с действием 12 часов | Обычная доза | Обычная доза | Половинная доза или отмена | Отмена |
| ПСМ короткого | Обычная доза (в обед – тоже) | Обычная доза | Отмена | Отмена |
| действия и глиниды | | | | |
| Метформин | Отмена | Отмена | Отмена | Отмена |
| Тиазолидин- дионы | Отмена | Отмена | Отмена | Отмена |
| иДПП4 | Обычная доза | Обычная доза | Половинная доза или отмена | Отмена |
| арГПП1 | Обычная доза | - | - | Отмена |
| иНГЛТ2 | Отмена | Отмена | Отмена | Отмена |
| Инсулин: 1.ИКД/ИУКД и инсулин продленного действия 2.Только инсулин продленного действия | Обычные дозы ИКД/ИУКД и инсулина продленного действия (и ИКД/ИУКД в обед, если вводит) Обычная доза инсулина продленного действия | Обычные дозы ИКД/ИУКД и инсулина продленного действия Обычная доза инсулина продленного действия | Обычная доза инсулина продленного действия Дозу инсулина продленного действия снизить на 20- 50% | Только ИПД в дозе 50% при СД2 и 80%-100% при СД1 |