16. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода

Планирование беременности Зачатие нежелательно при:

• уровне HbA1c > 7,0 %;
• уровне креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м², суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
• пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС;
• ИБС;
• неконтролируемой артериальной гипертензии (АД > 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешенной во время беременности антигипертезивной терапии);
• тяжелой гастроэнтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможно только при условии использования помповой инсулинотерапии;
• наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.

При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:

• обучение в «Школе для пациентов с сахарным диабетом»;
• информирование пациентки с СД и членов ее семьи о возможном риске для матери и плода;
• перевод на инсулинотерапию при СД 2 типа;
• достижение целевых уровней гликемического контроля за 3–4 мес. до зачатия:
• глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л;
• глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л;
• HbA1c < 6,5%;
• контроль АД (не более 130/80 мм рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности) и перевод на разрешенные при беременности антигипертензивные препараты);
• определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) + антитела к тиреопероксидазе (ТПО) у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы);
• фолиевая кислота 400-800 мкг в сутки;
• йодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли;
• консультация офтальмолога - оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком);
• оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости;
• отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности и немедленный перевод на инсулинотерапию;
• отказ от курения;
• отмена статинов;
• максимально раннее подтверждение беременности (определение бета-ХГЧ, УЗИ органов малого таза), своевременное обращение в женскую консультацию.

Ведение беременности

• Рациональное сбалансированное питание для адекватного обеспечения потребностей матери и плода: питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12- 15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии. Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов.
• Любые ПССП и арГПП-1 противопоказаны.
• Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого (аспарт, имеющий в составе вспомогательные вещества никотинамид и аргинин) и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл, деглудек) действия.
• Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч.
• Контроль кетонурии или кетонемии по тест-полоскам или в лаборатории утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л.
• Цели гликемического контроля:
  • глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью 3,9 - 5,3 ммоль/л;
  • глюкоза плазмы через 1 час после еды 6,1 - 7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды 5,6 - 6,7 ммоль/л;
  • HbA1c < 6,0 %;
  • стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у беременных женщин с СД 1 типа