8.1 ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л у взрослых и < 18 ммоль/л у детей) и различной степенью нарушения сознания или без нее. |
* В редких случаях возможно развитие эугликемического кетоацидоза (на фоне длительного злоупотребления алкоголем, приема иНГЛТ-2, недостаточного потребления углеводов).
Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.
Клиническая картина
Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
| Общий клинический анализ крови | Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция |
| Общий анализ мочи | Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) |
| Биохимический анализ крови | - Гипергликемия, гиперкетонемия
- Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)
- Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
- Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен
- Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП C3- 5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен
|
| КЩС | Декомпенсированный метаболический ацидоз |
Классификация ДКА по степени тяжести
| Показатели | Степень тяжести ДКА |
| легкая | умеренная | тяжелая |
| Глюкоза плазмы, ммоль/л | > 13 | > 13 | > 13 |
| Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л | > 3.5 | > 3.5 | <3.5 |
| рН артериальной кровиЕсли рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05 – 0.1 ниже, чем в артериальной. | 7.25 - 7.3 | 7.0 - 7.24 | < 7.0 |
| Бикарбонат плазмы, ммоль/л | 15 – 18 | 10 – < 15 | < 10 |
| Кетоновые тела в моче | ++ | ++ | +++ |
| Кетоновые тела сыворотки | ↑↑ | ↑↑ | ↑↑↑ |
| Эффективная осмолярность плазмыОсмолярность плазмы = 2 (Na+, ммоль/л + К+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л). | Вариабельна | Вариабельна | Вариабельна |
| Анионная разница, ммоль/лАнионная разница = (Na+) – (Cl– +HCO3–) (ммоль/л). | 10 - 12 | > 12 | > 12 |
| САД, мм рт.ст. | > 90 | > 90 | < 90 |
| ЧСС | 60 - 100 | 60 - 100 | < 60 или >100 |
| Нарушение сознания | Нет | Нет или сонливость | Сопор или кома |