(адаптировано из Клинических рекомендаций РКО Стабильная ИБС 2020 [1] и из Клинических рекомендаций ESC по ХКС [2])
Оценка риска событий рекомендована каждому пациенту с подозрением на ИБС или с недавно диагностированным ИБС, поскольку это оказывает существенное влияние на принятие терапевтических решений. Осуществление стратификации риска помогает выявить пациентов с высоким риском событий, которые могут получить пользу от реваскуляризации миокарда наряду с уменьшением симптомов.
Стратификация риска событий обычно основана на показателях, используемых для постановки диагноза ИБС. Всем пациентам следует проводить оценку риска ССС, используя при этом клинические показатели, определение функции ЛЖ с помощью ЭхоКГ в покое и, в большинстве случаев, применяя неинвазивные методы оценки ишемии миокарда или определения анатомии КА. Хотя диагностическая ценность ЭКГ при физической нагрузке не является 100-процентной, появление на ЭКГ депрессии сегмента ST при небольшой физической нагрузке в сочетании с симптомами стенокардии или одышкой, выявление низкой толерантности к физической нагрузке, желудочковой экстрасистолии или аритмии, а также аномальная реакция АД являются маркерами высокого риска сердечной смертности. Пациенты с типичной стенокардией напряжения и систолической дисфункцией ЛЖ, являющейся признаком ИБС, также имеют высокий риск сердечной смертности. Коронароангиография (КАГ) для стратификации риска может быть использована только у ограниченной группы пациентов, с очевидной и (или) явной симптоматикой обострения ранее стабильной ИБС. Основные диагностические стратегии у симптомных пациентов с подозрением на обструктивную ИБС представлены (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Рисунок 2. Алгоритм определения (выбора) оптимальной диагностической и терапевтической тактики у пациентов в зависимости от уровня клинической вероятности обструктивной ИБС.
Примечания: в зависимости от клинической ситуации и имеющихся возможностей обследование пациента может начинаться с одного из трех вариантов: неинвазивные методы диагностики, МСКТ-коронарография или КАГ В результате каждого из вариантов собирается информация, как функционального, так и анатомического характера, необходимая для определения подходящих диагностических и терапевтических стратегий. Модификация факторов риска должна быть предпринята у всех пациентов.
а – включая микрососудистую стенокардию, b – антиангинальные препараты и/или модификация факторов риска.
Сокращения: КАГ – коронароангиография, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЛЖ – левый желудочек, МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография-коронарография, ЭКГ – электрокардиограмма.
Определение уровней риска
У пациентов с установленной стабильной ИБС риск ежегодной сердечной смертности используется для описания риска событий. Высоким уровнем риска сердечной смертности считается >3% в год, а низким уровнем – <1 % в год. Определение высокого уровня риска событий, основанное на результатах разных диагностических тестов пациентов с подозрением или наличием ИБС приведено в таблице 4 (для всех неинвазивных тестов, представленных в таблице 4, нормальный результат теста соответствует низкому уровню риска событий).
Таблица 4. Определение высокого уровня риска (>3% в год) при различных методах исследования у пациентов с установленной стабильной ИБС
| ЭКГ с нагрузкой | Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний >3% в год по шкале Duke Treadmill (рис. 3) |
| ОФЭКТ или ПЭТ | Площадь ишемии >10% миокарда левого желудочка |
| Стресс-ЭхоКГ | Гипокинез или акинез >3 из 16 сегментов при стресс-тесте |
| МРТ сердца | Дефект перфузии >2 из 16 сегментов при стрессе-тесте или >3 дисфункциональных сегментов при пробе с добутамином |
| МСКТ-коронарография или КАГ | Трехсосудистое поражение с проксимальным стенозом, поражение ствола ЛКА или проксимальное поражение |
| Инвазивное функциональное тестирование | ФРК <0,8, МРК <0,89 |
Сокращения: КАГ – коронарная ангиография, ЛКА – левая коронарная артерия, МРК – моментальный резерв кровотока, МРТ – магнитно-резонансная томография сердца, МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография-коронарография, ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография, ФРК – фракционный резерв кровотока, ЭКГ – электрокардиограмма, ЭхоКГ – эхокардиография.
Пациентам с ИБС или подозрением на ИБС рекомендуется рассмотреть нагрузочную ЭКГ (ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре), выполненную на фоне отмены антиишемической терапии, как альтернативный тест для верификации ишемии в случае, когда визуализирующие методы (стресс-методы визуализации или МСКТ- коронарография) технически не могут быть проведены.
Комментарий. Ранее нагрузочная ЭКГ была рекомендована для опосредованной оценки ишемии миокарда на основании появления изменений сегмента ST во время нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Основным диагностическим ЭКГ-признаком ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >= 0,1 мВ продолжительностью по крайней мере 0,06 - 0,08 секунд от точки J в одном или более ЭКГ-отведении и появление типичной стенокардии умеренной и высокой интенсивности. В недавнем метаанализе чувствительность и специфичность нагрузочной ЭКГ для диагностики ИБС, определенной как стеноз КА >= 50%, составила 58% и 62%, соответственно. Ряд других исследований показал еще более низкую чувствительность (45 - 50%), но более высокую специфичность метода (85 - 90%). Нагрузочная ЭКГ имеет более низкие диагностические возможности по сравнению с визуализирующими стресс-методами как в подтверждении, так и в исключении диагноза стенозирующего коронарного атеросклероза [42]. В недавних рандомизированных клинических исследованиях было показано, что добавление визуализирующего стресс-метода или МСКТА коронарография к нагрузочной ЭКГ позволяет дополнительно уточнить диагноз, более целенаправленно назначить лекарственную терапию, выполнить реваскуляризацию миокарда и снизить потенциальный риск острого инфаркта миокарда (ОИМ)