(выдержки из Клинических рекомендаций 2020 «Хроническая сердечная недостаточность» [1])
3.1. Консервативное лечение
3.1.1. Основные задачи лечения пациентов с ХСН
- устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),
- улучшение качества жизни,
- снижение количества госпитализаций
- улучшение прогноза.
Снижение смертности и числа госпитализаций является главным критерием эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов.
Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза у пациентов с ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения.
3.1.2. Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ
Ингибиторы АПФ (иАПФ)/антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) II/ валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторы (β-АБ) и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти (УУР А; УДД 2. см. Приложение 8).
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти (УУР А; УДД 2. см. Приложение 8).
иАПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН (УУР А; УДД 2. см. Приложение 8).
иАПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН (УУР А; УДД 2. см. Приложение 8).
- Для лечения ХСН применяются следующие иАПФ: каптоприл, хинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл, эналаприл и другие (таблица 3).
Таблица 3. Рекомендованные препараты и дозы для лечения ХСН
| Ингибитор АПФ | Начальная доза | Максимальная доза |
| Каптоприл | по 6,25 мг 3 раза в день | по 50 мг 3 раза в день |
| Эналаприл | по 2,5 мг 1-2 раза в деньПрименение эналаприла в начальной дозе 2,5 мг 2 раза не соответствует режиму дозирования, указанному в инструкции по применению лекарственного препарата, однако клиническая эффективность и безопасность данного режима были показаны в рандомизированном клиническом исследовании SOLVD c 12-летним периодом наблюдения пациентов, в связи с чем данный режим дозирования рекомендован к применению. | по 10-20 мг 2 раза в день |
| Лизиноприл | 2.5-5 мг однократно | 20 мг однократно |
| Рамиприл | 1,25 мг однократно | по 5 мг 2 раза в день, либо 10 мг однократно |
| Периндоприл | 2,5 мг однократно | 10 мг однократно |
| Хинаприл | 5 мг 1-2 раза в день | 20 мг 2 раза в день |
| Спираприл | 3 мг однократно в сутки | 6 мг однократно в сутки |
| Фозиноприл | 5 мг 1-2 раза в день | 10-40 мг в сутки |
Nota bene! Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ изложены в Приложении А3-1 Клинических рекомендаций [1])
Валсартан+сакубитрил рекомендуется применять вместо иАПФ/АРА у пациентов с симптоматической СН со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти. (УУР А; УДД 2. см. Приложение 8).
Инициация терапии валсартан+сакубитрил вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов со сниженной ФВЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти (УУР В; УДД 2. см. Приложение 8).
Комментарии. Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартан+сакубитрил 49/51мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или АРА, или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартан+сакубитрил следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в сутки с медленным повышением дозы. При инициации терапии во время декомпенсации ХСН после стабилизации гемодинамики начальная доза валсартан+сакубитрил 24/26 мг 2 раза в день.
Перевод на валсартан+сакубитрил осуществляется не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы иАПФ.
- β-АБ дополнительно к иАПФ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти (УУР А; УДД 2. см. Приложение 8).
Комментарии. Терапия иАПФ и β-АБ должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов ХСН по любой причине.