СОЧЕТАНИЕ СД 2 И СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: ЭКСТРЕМАЛЬНЫЙ РИСК

Как известно, категория очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний включает достаточно обширную категорию пациентов, среди которых имеются пациенты с наличием нескольких патологий, каждая из которых подпадает под данную категорию [41]. Несомненно, что их сочетание значительно увеличивает риск развития осложнений. К очень высокой категории риска можно отнести как пациента с ИБС, так и больного, у которого имеется сочетание ИБС с СД 2 и с недостаточностью кровообращения. Однако сердечно-сосудистый риск во втором случае несомненно значительно выше. Сочетание СД 2 с сердечно-сосудистым заболеванием значительно ухудшает прогноз. В связи с этим в последнее время в лечении СД 2 происходит переход от «глюкоцентрического» подхода к более глобальной тактике, ставящей основной целью снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений [20]. Приобретают важность не столько абсолютные уровни глюкозы плазмы натощак и уровня HbA1c, сколько безопасность используемых в конкретном случае препаратов и их способность снижать частоту ССО. В 2017 г. Национальным обществом по изучению атеросклероза (НОА) предложены более жесткие целевые уровни ХС ЛНП. У больных очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП должен быть 1,5 ммоль/л или ниже [41].

С учетом имеющихся российских рекомендаций по коррекции нарушений липидного обмена и на основании ряда клинических исследований, описанных ниже, целесообразно следующее определение экстремального риска для российской популяции.

Экстремальный риск:

• сердечно-сосудистое осложнение (ОКС, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт) у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤ 1,5 ммоль/л;
• сердечно-сосудистое осложнение (ОКС, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт) у мужчин моложе 55 лет или у женщины моложе 65 лет;
• сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом, с СД 2 [42].

При этом к сердечно-сосудистым заболеваниям, вызванным атеросклерозом, следует относить ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей. Таким образом, с введением категории экстремального риска классификация категорий риска сердечно-сосудистых осложнений приобретает следующий вид, табл. 1.

Табл. 1. Категории сердечно-сосудистого риска с учетом категории экстремального риска

(ОКС – острый коронарный синдром, СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек, СГХС – семейная гиперхолестеринемия, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ХС НП – холестерин липопротеидов низкой плотности, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ФР – фактор риска, СКФ – скорость клубочковой фильтрации).

Как видно из таблицы, у пациентов экстремального риска требуется достигать целевого уровня ХС ЛНП ≤ 1,5 ммоль/л. Однако имеются основания полагать, что ЦУ ХС ЛНП ≤ 1,3 ммоль/л будет наилучший из возможного. В настоящий момент доказательная база по более низкому целевому уровню ХС ЛНП только формируется, что не позволяет рекомендовать его в качестве обязательного.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ЭКСТРЕМАЛЬНОГО РИСКА

• У пациентов данной группы обязательна коррекция факторов риска: артериальной гипертензии, гиподинамии, абдоминального ожирения, отказ от курения, использование средиземноморской или нордической диеты. Рекомендуется контроль уровня Лп(а), целевой уровень HbA1c составляет < 7%.
• У пациентов с уровнем ОХС более 7,5 ммоль/л и/или ХС ЛНП более 4,9 ммоль/л необходимо исключить наличие СГХС. С этой целью целесообразно использовать Голландские критерии. Кроме того, при подозрении на СГХС требуется проводить каскадный скрининг с обследованием родственников первой и второй линии [43]. При подозрении на семейный характер нарушения липидного обмена по возможности следует провести генетическое обследование пациента с использованием технологии NGS (Next Generation Sequences) для исключения мутации в генах, кодирующих выработку рецепторов ЛНП, белка – модулятора рецепторов ЛНП, апоВ, PCSK9. При обнаружении мутации в раках каскадного скрининга у родственников первой линии индексного больного следует выполнить генетический анализ по технологии SNP (Single Nucleotide Polymorphism).
• При выборе антигипертензивной терапии у больных экстремального риска целевой уровень должен быть ≤ 130/80 мм рт. ст., но только в том случае, если достижение такого уровня АД возможно без значимых побочных эффектов гипотензивной терапии [44].
• Целевым уровнем ХС ЛНП у больного экстремального риска является уровень ≤ 1,5 ммоль/л, оптимальным уровнем – ≤ 1,3 ммоль/л. Его достижение предполагается за счет усиления гиполипидемической терапии, а именно: статинотерапии (аторвастатин или розувастатин) в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом, в ряде случаев в качестве третьего компонента возможно сочетание с ингибиторами PCSK9. Достижение целевого уровня ХС ЛНП в данной группе пациентов является приоритетной задачей, поэтому необходимо использовать весь доступный арсенал гиполипидемических препаратов. При изучении влияния статинов на время развития ССО по сравнению с плацебо показано, что время до расхождения кривых меньше в исследованиях со статинами, по сравнению с нестатиновыми липидснижающими препаратами: 10,3 против 20,0 месяцев. Среди исследований со статинами время расхождения короче в исследованиях с аторвастатином, по сравнению с другими статинами: 4,75 против 11,4 месяцев [45].
• Имеются данные, что, возможно, целевой уровень ХС ЛНП ≤ 1,3 ммоль/л более предпочтителен у больных экстремального риска, однако доказательная база для такой рекомендации в настоящее время недостаточна.
• В случае сочетания экстремального риска с СД 2 в качестве антигипергликемической терапии наряду с метформином необходимо применение эмпаглифлозина и/или лираглутида. При сочетании СД 2 с ХСН предпочтение отдается эмпаглифлозину, при сочетании доказанного ССЗ с СД 2 – эмпаглифлозину или лираглутиду, при сочетании ССЗ, СД 2 и ожирения – лираглутиду.