Результаты недавних крупных исследований, изложенные выше, привели к модификации мировых и отечественных рекомендаций, в частности, в отношении ингибиторов НЛГТ-2. В 2015 г. иНЛГТ-2 были включены в алгоритмы AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) в качестве предпочтительного класса для монотерапии, двойной и тройной терапии СД 2 [144]. В рекомендациях ESC по сердечно-сосудистой профилактике, диагностике и лечению острой и хронической СН, в разделе «Сахарный диабет» впервые упомянут представитель класса ингибиторов НЛГТ-2 эмпаглифлозин в следующей формулировке: «Рекомендуется раннее применение ингибитора НЛГТ-2 у пациентов с СД 2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B). В отсутствие завершенных исследований других препаратов этой группы (на данный период времени) результаты, полученные на эмпаглифлозине, не могут считаться класс-эффектом в отношении сердечно-сосудистых событий» [23, 145]. В клинических рекомендациях Канадской ассоциации диабета (2016) отмечается, что «у пациентов с клинически подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых цели гликемического контроля не были достигнуты, иНЛГТ-2 эмпаглифлозин продемонстрировал преимущества в отношении сердечно-сосудистых исходов и должен быть добавлен к антигипергликемической терапии для снижения риска развития сердечно-сосудистой и общей смертности (класс A, уровень 1A)» [146].
По данным рекомендаций ADA 2018 г., метформин остается препаратом первой линии терапии, но при недостижении целевого уровня HbA1c через 3 мес. целесообразно рассмотреть добавление к терапии метформином одного из препаратов следующих классов: иДПП-4, аГПП-1, ПСМ, тиазолидиндионов, базального инсулина или иНГЛТ-2 [140].
С 2015 г. класс ингибиторов НЛГТ-2 включен в российские «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». В 8-м выпуске данных алгоритмов (2017) изменилось положение иНГЛТ-2 в схеме стратификации лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c, которые в настоящее время рассматриваются как один из вариантов старта в виде моноили комбинированной терапии в дебюте СД 2 наряду с метформином (в качестве приоритета), иГПП1 или иДПП4.
Кроме того, был сформулирован новый принцип персонификации терапии в зависимости от доминирующей клинической проблемы, к которым отнесены ССЗ атеросклеротического генеза, ХСН, ожирение и ХБП до стадии IIIА включительно [20]. Эмпаглифлозин является единственным (на сегодняшний день) из препаратов класса иНГЛТ-2, рекомендованным в качестве препарата выбора при любой из указанных выше клинических проблем у больных СД 2 (табл. 3).
Табл. 3. Персонализация выбора гипогликемических препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы [20]
| Проблема Подтвержденные сердечно-сосудистые заболеванияИмеется в виду наличие хотя бы одного из следующих заболеваний и/или состояний: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, ИБС с поражением одного или нескольких коронарных сосудов); ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе; заболевания периферических артерий (с симптоматикой или без). (кроме СН) | Рекомендованы (приоритет) иНГЛТ-2 (эмпаглифлозинПо данным исследования EMPA-REG Outcome.) | Безопасны/нейтральны | Не рекомендованы |
| аГПП-1 (лираглутид) | Метформин, ПСМ, иДПП-4, аГПП-1, иНГЛТ-2Исследования сердечно-сосудистых и почечных аспектов безопасности других препаратов класса иНГЛТ-2 продолжаются, глитазоны, акарбоза, инсулины | ПСМ (глибенкламид) | |
| Сердечная недостаточность | иНГЛТ-2 (эмпаглифлозинПо данным исследования EMPA-REG Outcome.) | Метформин, иДПП-4, аГПП-1, иНГЛТ-23, акарбоза, инсулины (осторожно на старте) | ПСМ (глибенкламид), глитазоны, иДПП-4 (саксаглиптин) |
| ХБП I–IIIа (СКФ ≥ 45 мл/ мин/1,73 м2) | иНГЛТ-2 (эмпаглифлозинПо данным исследования EMPA-REG Outcome.), ПСМ (гликлазид МВ), аГПП-1 (лираглутид) | Метформин, ПСМ, глитазоны, иДПП-4, аГПП-1, иНГЛТ-23 (дапаглифлозин не рекомендован при СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2), инсулины, акарбоза | СМ (глибенкламид при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) |
| ХБП IIIb–V (СКФ < 45 мл/ мин/1,73 м2) | | иДПП-4, инсулины | ПСМ (глибенкламид), метформин, иНГЛТ-2, аГПП-1 (при СКФ < 30 мл/ мин/1,73 м2), глитазоны, акарбоза, иДПП-4 (гозоглиптин) |
| Ожирение | Метформин, аГПП-1, иНГЛТ-2 | иДПП-4, акарбоза | Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта): ПСМ, глитазоны, инсулины |
Эмпаглифлозин отличает пролонгированный период полувыведения (10–19 ч.), прием пищи не влияет на фармакокинетику. Возможность однократного применения препарата в сутки в дозе 10 или 25 мг независимо от приема пищи увеличивает комплаентность пациентов. Эмпаглифлозин может использоваться в комбинации с любым антигипергликемическим препаратом, кроме аГПП-1 (данное сочетание пока не внесено в инструкцию), включая инсулин. Дапаглифлозин – иНГЛТ-2, разрешенный к использованию в комбинации с аГПП-1.
Сводные рекомендации по тактике выбора гипогликемической терапииу пациентов с СД 2 в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы и функции почек приведены в табл. 4.
Таким образом, у пациентов с СД 2 при наличии ССЗ допускается использование всех препаратов с доказанной кардиоваскулярной безопасностью. Однако для снижения количества ССО и улучшения прогноза больных СД 2 рекомендуется отдавать приоритет препаратам с подтвержденными сердечно-сосудистыми преимуществами. С учетом имеющихся доказательств благоприятного влияния эмпаглифлозина и лираглутида на ССО данные препараты следует рассматривать, наряду с метформином, в качестве первой линии терапии больных СД 2 высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска. При наличии ХСН предпочтение отдается эмпаглифлозину. В конце 2018 г. ожидается публикация исследования DECLARE-TIMI 58 с дапаглифлозином.
Табл. 4. Тактика выбора гипогликемической терапии у пациентов с СД 2 в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы и функции почек на основании исследований эффективности, безопасности или экспертного соглашения. Адаптировано по [147] и [20]