Применительно к атеросклерозу и дислипидемиям понятия «профилактика» и «лечение» в большой степени пересекаются и между ними нет четкой грани. Это связано с тем, что при лечении больных всех категорий риска, в том числе умеренного и низкого, большая роль уделяется коррекции факторов риска, то есть собственно профилактике. Терапия дислипидемий включает в себя два основных компонента:
- Немедикаментозная терапия, направленная на изменение образа жизни и на коррекцию основных факторов риска.
- Медикаментозная терапия, к которой прибегают у больных очень высокого и высокого риска, а также у лиц без клинических проявлений атеросклероза, но с выраженной дислипидемией.
Основным показателем липидного профиля, уровень которого требуется достигать, является холестерин ЛНП.
Существуют целевые уровни и для ХС не-ЛВП: <2,2, <2,6 и <3,4 ммоль/л для больных очень высокого, высокого и умеренного риска, соответственно, однако эта цель вторична. Для уровня ХС ЛВП и ТГ нет целевых значений, однако желателен уровень ХС ЛВП >1,0 ммоль/л у мужчин, >1,2 ммоль/л у женщин, и уровень ТГ <1,7 ммоль/л, поскольку такие уровни связаны с меньшим риском развития ССО. Назначение медикаментозной терапии (фибраты, ПНЖВ) необходимо при уровне ТГ >2.3 ммоль/л.
В 2020 году Национальным обществом по изучению атеросклероза представлены новые рекомендации по лечению нарушений липидного обмена. К четырём категориям сердечно-сосудистого риска добавлена еще одна – экстремальный риск. Соответственно представлены целевые значения уровня холестерина ЛНП, которые требуется достигать, табл. 1.
Табл. 1. Категории сердечно-сосудистого риска и целевые уровни ХС ЛНП.
| Риск | Определение | ЦУ ХС ЛНП (ммоль/л) |
| Экстремальный | Сочетание АССЗ, с СД 2 типа и/или СГХС или два сердечно-сосудистых осложнения в течение 2-х лет у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л | <1,4 Оптимально <1,0 |
| Очень высокий | Документированное ССЗ, клинически или по результатам обследования (перенесённый ОКС, стабильная стенокардия, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, атеросклероз периферических артерий). Значимая АСБ по данным КАГ/КТ (стеноз ≥50% в двух коронарных артериях) или дуплексное сканирование сонных артерий (стеноз(-ы) >50%) СД + поражение органов-мишеней, +≥3 ФР, а также раннее начало СД 1 т с длительностью> 20 лет Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 Оценка риска по шкале SCORE ≥10% СГХС+ ССЗ или ФР | <1,4 и снижение ≥50% от исходного |
| Высокий | Значимо выраженный ФР – ХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л. и/или АД ≥180/110 мм рт. ст. СГХС без ФР СД без поражения органов-мишеней, СД с длительностью заболевания ≥10 лет или с ФР Умеренная ХБП со СКФ 30-59 мл/мин/1.73 м2 Оценка риска по шкале SCORE ≥5% и <10% Гемодинамически незначимый атеросклероз периферических артерий (стеноз(-ы) >25-49%) | <1,8 и снижение ≥50% от исходного |
| Умеренный | Молодые пациенты (СД 1 типа у лиц моложе 35, СД 2 типа у лиц моложе 50 лет) с длительностью течения СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР Оценка риска по шкале SCORE ≥1% и <5% | <2,6 |
| Низкий | Оценка риска по шкале SCORE <1% | <3,0 |
Основные гиполипидемические препараты, наиболее часто применяемые в современной клинической практике, представлены ниже.
Статины конкурентно ингибируют 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза (ГМГ-КоА-редуктазу), ключевой фермент синтеза холестерина на этапе превращения ацетил-КоА в мевалоновую кислоту. В России зарегистрированы следующие статины: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин. В настоящее время целесообразно использовать аторвастатин, розувастатин и питавастатин.
Ингибитор всасывания холестерина – эзетимиб. Препарат снижает всасывание ХС в желудочно-кишечном тракте. Уменьшение содержания ХС в гепатоцитах ведёт к увеличению числа рецепторов к ЛНП на поверхности клеток. Препарат назначают обычно в комбинации со статинами у больных с ИБС и дислипидемией, с СД, а также у лиц с высоким риском осложнений атеросклероза в случае недостаточной эффективности высоких доз статинов в достижении целевого уровня ХС ЛНП. В качестве монотерапии эзетимиб можно назначать пациентам с непереносимостью статинов. Также эзетимиб, в отличии от статинов, показан лицам старше 75 лет в целях первичной профилактики.
Ингибиторы PCSK9. В последние годы в ряду гиполипидемических препаратов появился принципиально новый класс биологических соединений – ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9), которые представляют собой моноклональные антитела (что видно из их международного непатентованного названия с универсальным окончанием «-маб», то есть monoclonal antibodies).