| Вопрос | Никогда | Редко | Иногда | Часто | Очень часто |
| Я забываю номера телефонов, по которым регулярно звоню | | | | | |
| Я не помню, что куда положил | | | | | |
| Оторвавшись от чтения, я не могу найти место, которое читал | | | | | |
| Когда я делаю покупки, я пишу список на бумаге, чтобы ничего не забыть купить | | | | | |
| Из-за забывчивости я пропускаю важные встречи, свидания и занятия | | | | | |
| Я забываю дела, которые планирую по дороге с работы домой | | | | | |
| Я забываю имена и фамилии знакомых людей | | | | | |
| Мне трудно припомнить содержание только что просмотренной телепередачи | | | | | |
| Я не узнаю знакомых людей | | | | | |
| Я теряю нить разговора при общении с людьми | | | | | |
| Я забываю имена и фамилии людей, с которыми знакомлюсь | | | | | |
| Когда мне что-то говорят, мне трудно сосредоточиться | | | | | |
| Я забываю, какой сейчас день недели | | | | | |
| Мне приходится проверять и перепроверять, закрыл ли я дверь и выключил ли плиту | | | | | |
| Я делаю ошибки при письме, печатании или подсчетах на калькуляторе | | | | | |
| Я часто отвлекаюсь | | | | | |
| Мне необходимо несколько раз выслушивать инструкции, чтобы их запомнить | | | | | |
| Мне трудно сосредоточиться на том, что я читаю | | | | | |
| Я забываю, что мне сказали | | | | | |
| Мне трудно сосчитать сдачу в магазине | | | | | |
| Я все делаю очень медленно | | | | | |
| Я ощущаю пустоту в голове | | | | | |
| Я забываю, какое сегодня число | | | | | |