4.1. Избыточная масса тела и ожирение
ОЖ — хроническое рецидивирующее заболевание, требующее ранней диагностики и своевременного лечения, являющееся в то же время одним из распространенных АЗ ФР ХНИЗ в России. По данным эпидемиологических исследований отмечено увеличение распространенности ОЖ с возрастом как по критерию индекса массы тела (ИМТ), так и по величине окружности талии (ОТ) [200]. В возрасте 35-44 лет ОЖ страдают 26,6% мужчин и 24,5% женщин, в возрасте 45-54 года — 31,7% мужчин и 40,9% женщин, в возрасте 55-64 лет — 35,7% и 52,1% мужчин и женщин, соответственно [13].
В российской популяции ~64% населения имеют избМТ, каждый третий страдает ОЖ. Признаки АО выявляются более чем у двух третей обследованных, что отражает общемировые тенденции последних лет [201]. Наблюдается стремительный рост распространенности ОЖ у мужчин. Так, если в 1993г ОЖ выявлялось у 11,8% мужчин, то через 20 лет к 2013г этот показатель увеличился вдвое — у 26,6% мужчин [202]. С распространением ОЖ растет заболеваемость ассоциированными заболеваниями — СД 2 типа, АГ, АССЗ, ЗНО, репродуктивными нарушениями и психовегетативными расстройствами. У 33% пациентов с ИМТ >30 кг/ м2 регистрируются ранние нарушения углеводного обмена, у 12,1% — СД 2 типа [203]. При ОЖ общая смертность увеличивается в 3 раза.
Антропометрические критерии диагностики избМТ/ОЖ. Использование антропометрических измерений (ИМТ, ОТ) не представляет никакой трудности, не требует дорогостоящего оборудования и специального обучения. В связи с чем владение такого рода прогностическими маркерами может стать хорошим инструментом оценки ОЖ в первичном звене здравоохранения [26].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ генерализованное ОЖ у взрослых диагностируется по критерию ИМТ (индекс Кетле = масса тела, кг/рост, м2), таблица 5.
У пожилых лиц критерий ИМТ следует использовать с осторожностью. С возрастом увеличивается массовая доля висцеральной жировой ткани, тогда как объем мышечной ткани после 60 лет стремительно уменьшается, сопровождаясь снижением уровня основного обмена и развитием саркопенического ОЖ. Саркопения представляет собой синдром прогрессирующей потери массы и силы скелетных мышц, который ассоциирован с высоким риском неблагоприятных исходов, таких как физическая нетрудоспособность, низкое качество жизни и смерть. При этом состоянии ИМТ может не выходить за пределы нормальных значений [204].
Не следует пренебрегать измерением ОТ с целью выявления АО. Именно АО с эктопическим распределением жировой ткани в печени, поджелудочной железе, периваскулярно и эпикардиально имеет важное значение в развитии кардиометаболических нарушений [205].
Измерение ОТ проводится сантиметровой лентой по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между реберной дугой и верхним краем подвздошной кости.
Критерии ОТ. К целевым значениям ОТ (относительно строгие значения, даже для пожилых людей) относятся: <80 см для женщин и <94 см для мужчин. Значения ОТ, указывающие на более высокий кардиометаболический риск и требующие незамедлительной коррекции массы тела (МТ): >88 см для женщин и >102 см для мужчин [206].
Таблица 5. Определение избМТ и степеней ожирения в зависимости от величины ИМТ
| Определение МТ | Величина ИМТ, кг/м2 |
| Дефицит МТ | <18,5 |
| Нормальная МТ | 18,5-24,9 |
| Избыточная МТ | 25-29,9 |
| Ожирение 1 степени | 30,0-34,9 |
| Ожирение 2 степени | 35-39,9 |
| Ожирение 3 степени | ≥40 |
Примечание: ИМТ — индекс массы тела, МТ — масса тела.
Определение ИМТ и ОТ является неотъемлемой частью первичной консультации пациента, однако интерпретация показателей должна производиться комплексно, включая данные клинико-лабораторного обследования с последующим определением сердечно-сосудистого риска (ССР) и кардиометаболического риска (SCORE, SCORE2, CMDS) [207].
Парадокс ОЖ. Результаты кросс-секционных и лонгитудинальных исследований показали вариабельность взаимосвязи между критерием ИМТ и сердечно-сосудистыми исходами, что получило название “парадокса ожирения” [208]. Метаанализ полученных данных подчеркивает, что оба показателя: и ИМТ, и ОТ строго ассоциированы с развитием ССЗ независимо от пола и возраста [213]. Самые низкие значения общей смертности наблюдались при ИМТ 20-25 кг/м2 у здоровых людей. Менделевская рандомизация позволила определить линейную взаимосвязь между ИМТ и смертностью у некурящих лиц и J-образную корреляцию у когдалибо курящих [209]. В отношении уже установленных ССЗ наблюдаются следующие закономерности. У пациентов с ОКС и ХСН установлен феномен “парадокса ожирения” с низкими значениями риска смертности у пациентов с более высоким ИМТ [210]. Тем не менее преждевременно делать суждения о “протективных” свойствах ОЖ в этой группе пациентов, поскольку не исключены систематические ошибки в исследованиях и наличие обратной причинно-следственной связи. Кроме этого, оказалось, что снижение избМТ у пациентов более старшего возраста ассоциировано с низкой заболеваемостью, но более высокой смертностью. Повидимому, в этой группе все усилия должны быть направлены не столько на снижение избМТ, сколько на поддержание мышечной массы и адекватного питания [211-213].