9.1. Профилактика развития сахарного диабета на ранних этапах нарушений углеводного обмена
Согласно определению ВОЗ к ранним нарушениям углеводного обмена относятся: нарушенная гликемия натощак (НГН), нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и сочетание НТГ и НГН. Девять из десяти пациентов с предиабетом не знают о своем заболевании. Каждый третий с ИМТ >30 кг/м2 имеет ранние нарушения углеводного обмена [554].
По данным клинического исследования Euro Heart, до 30% стационарных пациентов с ИБС имеют предиабет, и после выписки частота предиабета практически не изменяется. Одиннадцатилетнее исследование Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factors Study выявило, что у лиц с МС риск развития ИБС в 3-4 раза выше, смертность от ИБС и от всех причин в 2 раза выше по сравнению с лицами без МС. Фрамингемское проспективное исследование продемонстрировало, что наличие НТГ повышает риск развития СД 2 типа и увеличивает риск развития ССО в большей степени, чем АГ и СГХС. Ведущим ФР в развитии осложнений в предиабетический период является постпрандиальная гипергликемия [555-557].
Группы высокого риска развития СД. К группе высокого риска развития СД относятся лица старше 45 лет, с ИМТ >25 кг/м2, с НФА, с наследственной отягощенностью по СД (родственники первой степени родства, страдающие СД), ДЛП (гиперТГ, низкий уровень ХС ЛВП), АГ, женщины с синдромом поликистозных яичников, мужчины с эректильной дисфункцией, лица с проявлениями АССЗ (ИБС, инсульт, перемежающая хромота), повторными инфекциями кожи, женщины с гестационным диабетом и рождением крупного плода в анамнезе [558]. Среди вышеуказанных нарушений и заболеваний наибольшую вероятность конвертации в СД имеют лица с ранними нарушениями углеводного обмена. По данным проспективных исследований ежегодная конверсия НТГ в СД 2 типа в различных странах составляет от 1,5% до 7,3%. НТГ признана самостоятельным ФР ССЗ и других ХНИЗ [556].
Диагностика ранних нарушений углеводного обмена в клинической практике. Наиболее простым методом диагностики является измерение уровня глюкозы натощак в цельной капиллярной крови или в венозной плазме. В то же время уровни глюкозы крови натощак и HbA1c, который является интегральным показателем гликемии за последние 3 мес., не позволяют оценить колебания гликемии после еды или нагрузки глюкозой. Для определения НТГ проводится ПГТТ. Определяется уровень глюкозы натощак и через 2 ч после приема 75 г глюкозы, растворенных в воде. Диагностические критерии ранних нарушений углеводного обмена представлены в таблице 45 [557-560].
Таблица 45. Диагностические критерии предиабета
| Время определения | Цельная капиллярная кровь, ммоль/л | Венозная плазма, ммоль/л |
| | Нарушенная толерантность к глюкозе | |
| Натощак | <6,1 | <7,0 |
| Через 2 ч (ПГТТ) | ≥7,8 и <11,1 | ≥7,8 и <11,1 |
| | Нарушенная гликемия натощак | |
| Натощак | ≥5,6 и <6,1 | ≥6,1 и <7,0 |
| Через 2 ч (ПГТТ) | <7,8 | <7,8 |
Примечание: ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест.
Для оценки риска развития СД следует использовать шкалу прогнозирования СД 2 типа — опросник FINDRISC. Применение шкалы прогнозирования позволяет предсказать 10-летний риск развития СД 2 типа с точностью до 85%. Для определения степени риска развития СД необходимо ответить на вопросы, связанные с антропометрическими данными, семейным анамнезом, приемом гипотензивных препаратов и особенностью питания и образа жизни. В зависимости от значения суммарного бала пациенты распределяются на 5 групп с различными градациями риска развития СД в ближайшие 10 лет от низкого (1%) до очень высокого риска (50%) [561].
Изменение образа жизни для снижения риска развития СД. Основной метод лечения предиабета основан на модификации системы питания и коррекции образа жизни в целом, в ряде случаев возможно применение медикаментозной терапии.
Регулярные физические нагрузки и коррекция рациона питания у лиц с ранними нарушениями углеводного обмена существенно снижают риск развития СД. В течение 7-летнего периода наблюдения [561] было показано значимое и устойчивое снижение частоты СД 2 типа у людей, ранее принимавших участие в программах модификации образа жизни (средней длительностью 4 года). В течение 10-летнего периода наблюдения в программе по предотвращению исходов СД в США частота СД 2 типа в группе, исходно подвергавшейся изменениям образа жизни, оставалась ниже, чем в контрольной [238, 556, 557].
Диета должна основываться на нескольких принципах, а именно:
- Соблюдение режима питания и распределение углеводной нагрузки и калорийности рациона в течение суток;
- Адекватное количество белков в рационе;
- Снижение калорийности пищи, с целью нормализации МТ;
- Исключение из рациона простых углеводов; ограничение употребления углеводов во второй половине дня и на ночь; увеличение потребления клетчатки до 30 г/сут.;
- Ограничение потребления продуктов с высоким содержанием жиров, добавленных сахаров и соли.
Пациентам с предиабетом, если нет противопоказаний, следует рекомендовать физические упражнения по 30-60 мин 5 дней в нед. до достижения ЧСС, определяемой обычно по частоте пульса, равной 65-70% от максимальной для данного возраста. Однако, как показывают многочисленны исследования, одной из проблем реализации программ по изменению образа жизни является недостаточная приверженность пациентов к регулярному выполнению этих рекомендаций.