8. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом

Все современные руководства по профилактике ССЗ в клинической практике рекомендуют оценивать общий или суммарный риск ССЗ, поскольку АССЗ, который лежит в основе большинства ССЗ, обычно является результатом действия ряда ФР, т.е. является мультифакторным заболеванием.

Профилактика ССЗ у конкретного человека зависит от его суммарного риска: чем выше риск, тем более интенсивным должно быть вмешательство. Например, результаты исследований по снижению ССР при лечении антигипертензивными препаратами показали, что абсолютное снижение риска больше у лиц с более высоким исходным риском [26].

Установлено, что хотя люди с самым высоким уровнем риска получают наибольшую пользу от снижения ФР, большинство смертей в популяции происходит среди людей с более низким уровнем риска, что обусловлено их большей численностью по сравнению с людьми с высоким риском. Данный факт свидетельствует в пользу определения риска среди различных групп населения.

Методы оценки абсолютного и относительного ССР. С 2003г в профилактике ССЗ в клинической практике рекомендуется использовать шкалу SCORE, поскольку она основана на результатах крупномасштабных проспективных исследований европейских стран [261, 485]. Шкала основана на определении пола, возраста и трех ФР: уровнях САД и ОХС, а также статусе курения (рисунок 8). Надежность оценки риска по шкале SCORE была подвергнута независимой внешней оценке [261].

Шкала SCORE оценивает риск возникновения первого фатального ССС атеросклеротического генеза в течение 10 лет после его определения, или 10-летний ССР. ССС включают все коды Международной классификации болезней, которые можно обоснованно считать атеросклеротическими, включая ИБС, ишемический инсульт, аневризму брюшной аорты. Таблица SCORE рекомендуется для применения у относительно здоровых людей и не применяется у лиц с уже документированным ССЗ атеросклеротического генеза и при состояниях, автоматически относящихся к категориям высокого или очень высокого риска (таблица 34).

Рис. 8. Шкала SCORE оценки абсолютного риска ССЗ для стран высокого риска.

Таблица 34. Рекомендации по оценке ССР [261

Примечание: ¹ — класс рекомендаций, ² — уровень доказательности; СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск, ХБП — хроническая болезнь почек, SCORE — Systematic COronary Risk Evaluation.

Для оценки 10-летнего ССР необходимо найти на рисунке 8 пол пациента, его статус курения (курит или не курит) и возраст (ближайший к его возрасту), далее внутри таблицы — клетку, больше всего соответствующую САД и ОХС пациента. Риск будет повышаться при достижении пациентом следующей возрастной категории. ССР <1% считается низким, в пределах ≥1 до 5% — умеренным, в пределах ≥5 до 10% — высоким, ≥10% — очень высоким.

У лиц младше 40 лет можно оценить относительный ССР с помощью таблицы относительного риска (рисунок 9) [261]. Особое внимание следует уделять молодым людям с высоким уровнем ФР, у которых низкий абсолютный риск может маскировать очень высокий относительный риск, требующий интенсивных рекомендаций по ЗОЖ. Например, у человека в правом верхнем углу таблицы с несколькими ФР ССЗ ССР в 12 раз больше, чем у человека в левом нижнем углу таблицы, без ФР. Относительный риск имеет важное значение, если необходимо убедить молодого человека с низким абсолютным, но высоким относительным риском в необходимости изменения образа жизни.

Рис. 9. Шкала оценки относительного риска фатальных ССЗ у лиц, моложе 40 лет.

Примечание: АД — артериальное давление.

ССР с возрастом повышается, даже при отсутствии других ФР. Так, риск по шкале SCORE у мужчины с идеальным профилем ФР (некурящий, САД 120 мм рт.ст., ОХС 4 ммоль/л) в возрасте 40 лет равен 0, а в возрасте 60 лет равен 3 (поскольку возраст — это тоже значимый ФР ССЗ, хотя и немодифицируемый). И напротив, риск по шкале SCORE у 40-летнего курящего мужчины с уровнем САД 180 мм рт.ст. и ОХС 6 ммоль/л также равен 3. Таким образом, 40-летний мужчина с ФР (курением, гиперхолестеринемией (ГХС) и гипертонией) имеет такой же ССР, как 60-летний мужчина с идеальным профилем ФР. Таким образом, “сердечно-сосудистый возраст” данного 40-летнего мужчины с перечисленными ФР равен 60 годам (рисунок 8). Определение возрастного риска — простой путь к пониманию того, насколько сокращается ожидаемая продолжительность жизни у молодого человека с низким абсолютным, но высоким RR ССЗ, если не осуществлять профилактические меры [261]. Возрастной риск автоматически высчитывается в последней редакции шкалы HeartScore. В настоящее время использование возрастного риска облегчает молодому пациенту понимание ценности применения профилактических технологий в молодом возрасте.

В некоторых возрастных категориях подавляющее большинство пациентов, особенно мужчин, имеют риск смерти от ССЗ, превышающий 5-10%, только на основании возраста (и пола), при отсутствии других ФР ССЗ. Это может привести к необоснованной медикаментозной терапии у пожилых людей. Следует отметить, что клинические рекомендации по медикаментозной профилактике у пожилых людей, основанные на доказательствах, полученных в РКИ, все еще ограничены.