Важным этапом гемодинамической оценки детей с высоким хирургическим и анестезиологическим риском остается клиническое обследование в дооперационном периоде. Достижение гемодинамической стабильности и обеспечение адекватной доставки кислорода в периоперационный период имеют первостепенное значение и являются основным компонентом анестезиологического пособия [70]. Фундаментальную роль в анестезиологии-реаниматологии играет гемодинамический мониторинг (ГМ), т.к. он позволяет не только определить направление патофизиологических процессов, но и выбрать соответствующий вид терапии. Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия может привести к падению сердечного выброса (СВ) и доставки кислорода, что приводит к увеличению количества осложнений. ГМ посредством изменений важнейших динамических параметров сердечно-сосудистой системы в реальном времени служит основным руководством для внутривенного введения жидкостей, а также вазопрессорной и инотропной терапии [21].
Необходимо отметить некоторые ключевые принципы ГМ: 1. Никакой ГМ не может улучшить результат сам по себе; 2. Нет оптимальных показателей гемодинамики, которые могут быть применены ко всем пациентам; 3. Необходимо ориентироваться на несколько показателей одновременно; 4. Важно отслеживать не единичные измерения, а их динамику [67].
Объем используемого мониторинга у детей, прежде всего, зависит от тяжести состояния ребенка и операционно-анестезиологического риска. Для минимального риска (ASA I-II) и низкого хирургического риска достаточно стандартного мониторинга: ЭКГ в одном из отведений, неинвазивное АД, пульсоксиметрия, центральная температура, почасовой диурез, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) [8]. В случае проведения ИВЛ в обязательном порядке добавляется содержание СО2 в выдыхаемой смеси и герметичность дыхательного контура. Это касается и новорожденных.
При повышении риска по АSA III-IV и\или риска операции увеличивается необходимость в дополнительном мониторинге, который сможет обеспечить более надежную и объективную оценку функции сердечно-сосудистой системы и оксигенации тканей [73]. Главными детерминатами интраоперационного мониторинга в этом случае являются сердечный выброс (СВ), доставка кислорода и периферическое сосудистое сопротивление.
Среди неинвазивных методов мониторинга СВ у детей наибольшую ценность имеют ультразвуковые методы. К сожалению, пищеводная допплерография с помощью специальных мониторов малодоступна у детей. Поэтому можно использовать эхокардиографию или трансторакальную допплерографию, которые позволяют получить достоверные результаты, как у детей, так и новорожденных [7, 9]. Из инвазивных методов стандартом становится метод транспульмональной термодилюции (PiCCO-технология). В качестве показателя кислородного транспорта может быть использован мониторинг насыщения центральной венозной крови кислородом (ScvO2). В ряде исследований продемонстрировано, что поддержание ScvO2 на уровне более 70% у детей с шоком приводит к значимому снижению летальности. В идеале, необходимо регулярно измерять уровень гемоглобина или гематокрита во время операции. Что касается центрального венозного давления, его можно использовать для динамической оценки ответа организма на нагрузку жидкостью, хотя интерпретация этих данных в последние годы вызывает сомнения.
Наконец, в ряде случаев необходим инвазивный мониторинг АД [8]. При критических состояниях в операционной данные неинвазивного АД у детей могут существенно отличаться от истинных цифр [52]. Особенно важно инвазивное определение АД у новорожденных [43].
Контроль электролитов, газов крови, гемокоагуляции проводится при необходимости. В целом, выбор мониторинга существенно зависит от конкретной ситуации и возможностей технического обеспечения. До настоящего времени уровни доказательности при мониторинге интраоперационной инфузионной терапии у детей отсутствуют.
Показатели мониторинга регистрируют в специальных (адаптированных для конкретного лечебного учреждения) анестезиологических картах не реже, чем один раз в 10 минут и сохраняют их в истории болезни.