Заботясь о Вашем здоровье, медицинская служба МЧС России проводит комплексное обследование с последующей организацией необходимых профилактических, а при необходимости и лечебных мероприятий.
| Жалобы | Да | Нет |
| 1. Бывает ли у Вас боль (неприятное ощущение, тяжесть) в грудной клетке? | □ | □ |
| 2. Если боли (неприятные ощущения) в грудной клетке возникают, то это имеет место: - в покое…………………………………………………………………………..
- при незначительной физической (эмоциональной) нагрузке……………….
- при интенсивной физической нагрузке……………………………………….
| □ □ □ | □ □ □ |
| 3. Бывают ли у Вас ощущения сердцебиения или перебоев в работе сердца? | □ | □ |
| 4. Возникает ли одышка при незначительной физической нагрузке? | □ | □ |
| 5. Повышается ли у Вас артериальное давление? | □ | □ |
| 6. Бывают ли у Вас отеки на обеих ногах? | □ | □ |
| 7. Бывают ли у Вас головные боли? | □ | □ |
| 8. Бывают ли у Вас головокружения? | □ | □ |
| 9. Бывают ли у Вас: - слабость…………………………………………………………………………
- быстрая утомляемость………………………………………………………….
| □ □ | □ □ |
| 10. Бывают ли у Вас нарушения сна? | □ | □ |
| 11. Бывают ли у Вас перепады настроения? | □ | □ |
| 12. Бывает ли у Вас потливость (стоп, ладоней, общая), не связанная с физической нагрузкой? | □ | □ |
| 13. Склонны ли Вы к тревожности? | □ | □ |
| 14. Бывают ли у Вас боли: - в верхних отделах живота (эпигастральной области)……………………….
- в правом подреберье…………………………………………………………...
- в левом подреберье…………………………………………………………….
- ночные…………………………………………………………………………..
- голодные………………………………………………………………………..
- в кишечнике?.......................................................................................................
| □ □ □ □ □ □ | □ □ □ □ □ □ |
| 15. Бывает ли у Вас вздутие живота? | □ | □ |
| 16. Бывает ли у Вас тошнота, рвота? | □ | □ |
| 17. Бывает ли у Вас горечь во рту? | □ | □ |
| 18. Бывает ли у Вас изжога? | □ | □ |
| 19. Бывают ли у Вас нарушения стула: - запоры…………………………………………………………………………..
- поносы?...............................................................................................................
| □ □ | □ □ |
| 20. Бывает ли у Вас отрыжка? | □ | □ |
| 21. Бывают ли у Вас: - боли в мышцах………………………………………………………………….
- подергивание мышц…………………………………………………………….
- онемение, покалывание в мышцах…………………………………………….
- болезненность икр при ходьбе?.........................................................................
| □ □ □ □ | □ □ □ □ |
| 22. Бывают ли у Вас боли в позвоночнике: - при ходьбе……………………………………………………………………….
- при длительном стоянии……………………………………………………….
- сидя………………………………………………………………………………
- лежа?....................................................................................................................
| □ □ □ □ | □ □ □ □ |
| 23. Нужны ли Вам очки (контактные линзы): - для чтения, письма……………………………………………………………..
- в быту……………………………………………………………………………
- на улице?..............................................................................................................
| □ □ □ | □ □ □ |
| 24. Бывают ли у Вас периоды длительного кашля? | □ | □ |
| 25. Приходится ли Вам с утра откашливаться? | □ | □ |
| 26. Страдаете ли Вы заболеваниями кожных покровов? | □ | □ |
| 27. Бывает ли у Вас: - нарушение мочеиспускания……………………………………………………
- сильная жажда…………………………………………………………………..
- сухость кожных покровов?.................................................................................
| □ □ □ | □ □ □ |
| 28. Регистрировалось ли у Вас когда-либо повышение сахара в крови? | □ | □ |
| 29. Бывают ли у Вас неприятные ощущения в области шеи при ношении тугого воротника (вследствие увеличения щитовидной железы)? | □ | □ |
| 30. Сколько раз в году Вы болеете простудными заболеваниями: - не болею………………………………………………………………………...
- 1-2 раза………………………………………………………………………….
- 3 и более раз…………………………………………………………………….
| □ □ □ | □ □ □ |
| 31. Страдаете или страдали Вы заболеваниями почек? | □ | □ |
| 32. Замечали Вы отеки на лице по утрам? | □ | □ |
| 33. Беспокоят ли Вас нарушения половой сферы? | □ | □ |
| 34. Отмечаете ли Вы за последнее время снижение веса: Если да, то укажите на сколько (подчеркните): а) до 5 кг; б) более 6 кг | □ | □ |
| 35. Изменяется ли Ваше самочувствие при изменении погоды? | □ | □ |
| 36. Ухудшилось ли состояние Вашего здоровья за последний год? | □ | □ |
| 37. Оцените свое состояние здоровья в момент заполнения данной анкеты: - плохое…………………………………………………………………………..
- удовлетворительное……………………………………………………………
- хорошее…………………………………………………………………………
- отличное………………………………………………………………………..
| □ □ □ □ | □ □ □ □ |
| 38. Имеются ли у Вас другие жалобы, кроме перечисленных (вписать): | □ | □ |
| 39. Какие заболевания у Вас были в течение последнего года (вписать) Есть ли у Вас хронические заболевания: если есть, то укажите какое | □ | □ |
| 40. Оцените состояние Ваших волос: - тусклые, сухие…………………………………………………………………..
- тонкие, редкие………………………………………………………………….
- легко выпадают…………………………………………………………………
- обесцвечены, легко ломаются………………………………………………….
| □ □ □ □ | □ □ □ □ |
| 41. Имеются ли у Вас следующие изменения : - маленькие желтоватые узелки вокруг глаз……………………………………
- сухость оболочки глазного яблока…………………………………………….
- краснота и трещины на веках………………………………………………….
- сухость губ………………………………………………………………………
- трещины на губах и углах рта…………………………………………………
- кровоточивость, отечность десен……………………………………………...
- хрупкие, слоящиеся ногти……………………………………………………..
- серо-коричневые пятна на зубах………………………………………………
- шаткие, выпадающие зубы……………………………………………………..
| □ □ □ □ □ □ □ □ □ | □ □ □ □ □ □ □ □ □ |
| 42. Отметьте присущие Вам изменения кожных покровов: - медленное заживление ран……………………………………………………..
- сухость, шелушение…………………………………………………………….
- отечность………………………………………………………………………..
- желтоватый оттенок……………………………………………………………
- покраснение…………………………………………………………………….
- бледность………………………………………………………………………..
- наличие незаживающих эрозий……………………………………………….
| □ □ □ □ □ □ □ | □ □ □ □ □ □ □ |
| 43. Отмечаете ли Вы нарушение восприятия: - вкуса……………………………………………………………..………………
- запаха…………………………………………………………………………….
| □ □ □ | □ □ □ |