Кардиоэмболический генез ИИ, возникающий в основном при фибрилляции предсердий, требует назначения антикоагулянтной терапии. Пациентам с атеросклерозом экстракраниальных артерий, которым показана антикоагулянтная терапия в связи с наличием механического протеза митрального или аортального клапана, рекомендовано назначение антагонистов витамина К (как, например, варфарин, со средним значением международного нормализованного отношения 2,5 (от 2,0 до 3,0)) для профилактики тромбоэмболических ишемических явлений. При наличии у пациента фибрилляции предсердий, без механического протеза, рекомендовано назначение непрямых оральных антикоагулянтов, что более эффективно и безопасно, чем антагонисты витамина К. При выполнении стентирования сонных артерий у пациентов, принимающих по показаниям варфарин, показан подбор антиагрегантной терапии (двойной или монотерапии) по данным лабораторного контроля коагулограммы, т.к. монотерапии антикоагулянтом недостаточно для предотвращения тромбоза стента [17].
Атеротромботический генез ИИ требует назначения антиагрегантной терапии [18]. Наиболее изученной в этой группе является ацетилсалициловая кислота (АСК). Назначение АСК в дозе от 100 мг ежедневно снижает риск повторного ИИ и серьезных сосудистых осложнений и рекомендуется всем пациентам со стенозом сонных артерий >50% [19].
Клопидогрел в дозировке 75 мг или сочетание ривароксабана 2,5 мг 2 раза/сут. с АСК 100 мг рекомендуется следующим группам пациентов при низком риске кровотечений:
- Пациентам с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥60%) в сочетании с ИБС или другими формами атеросклероза;
- Пациентам с нелакунарным некардиоэмболическим ИИ или ТИА в сочетании c ИБС или другими формами атеросклероза, через 1 мес. после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти;
- Пациентам с ИБС или другими формами атеросклероза, после открытых и эндоваскулярных реконструктивных операций на сонных артериях [19, 20].
Назначение антиагрегантной терапии у пациентов после ТИА или ИИ проводится согласно клиническим рекомендациям, одобренным научно-практическим советом Минздрава России "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака": двойная антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с малым (балл по NIHSS ≤3) некардиоэмболическим ИИ или ТИА высокого риска (>3 баллов по шкале ABCD2), ранняя (начало через 12-24 ч с момента появления симптомов (возможно позже, но не позже чем через 7 сут. с момента появления симптомов)) двойная антиагрегантная терапия (АСК и клопидогрел) продолжительностью не <21 сут. (но не >90 сут.) с последующим переходом на монотерапию антиагрегантным препаратом для снижения риска повторного ИИ [1].
Пациентам со стенозами <60% и не имеющим других показаний для антитромботической терапии назначать антиагреганты нецелесообразно, т.к. для больных данной группы не доказано преимущество такой терапии для профилактики инсульта в сравнении с риском геморрагических осложнений.