Рекомендация 2. Рутинно потребности в энергии и белке пациента на длительной ИВЛ рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии – 25-30 ккал/кг, потребность в белке – 1,2-1,5 г/кг/сутки (УДД – 2, УУР – B) [30,31,32].
Комментарий. Исследование группы P. Weis, прицельно проведенное у пациентов ОРИТ на продленной ИВЛ, убедительно продемонстрировало, что достоверное снижение 28-суточной летальности было выявлено в группе пациентов, получавших 1,3 г/кг белка, по сравнению с группой пациентов ОРИТ, получавших белок в средней дозировке 0,8 г/кг/сут. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном в смешанном ОРИТ (n = 113), Allingstrup и соавт. получили результаты, показывающие, что увеличение суточной дозировки белка с 0,8 до 1,1 г/кг привело к снижению госпитальной летальности, однако увеличение доставки белка с 1,1 до 1,5 г/кг не привело к дальнейшему снижению частоты неблагоприятных исходов. Введение высоких доз белка опасно у пациентов на длительной ИВЛ. Как было показано в исследовании PROTINVENT, лучший клинический исход был выявлен при увеличении доставки белка < 0,8 г/кг/сут с 1-х по 2-е сутки пребывания в ОРИТ, 0,8–1,2 г/кг/сут с 3-го по 5-й день и > 1,2 г/кг/сут после 5-го дня от момента поступления в ОРИТ. При критическом состоянии 1,2–1,5 г/кг белка в сутки может быть доставлено в режиме постепенного увеличения в течение 3–5 суток от момента поступления в ОРИТ (“start low, go slow”) с целью профилактики рефидинг-синдрома. Было показано, что данный подход улучшает выживаемость, главным образом у наиболее тяжелых пожилых пациентов. Для лиц с ожирением рекомендуется введение 1,3 г /кг «массы тела с поправкой» белка в сутки. Скорректированная масса тела рассчитывается по формуле: идеальная масса тела + (фактическая масса тела – идеальная масса тела) × 0,33. Рекомендуемая рядом экспертов схема увеличения калорийности программы нутритивной поддержки в течение первых 4–5 суток интенсивной терапии: 1-е сутки — 10 ккал/кг, 2-е сутки — 15 ккал/кг, 3-и сутки — 20 ккал/кг, 4–5-е сутки — 25–30 ккал/кг [33]. В опубликованном в 2015 году исследовании эффективности дополнительного парентерального питания с помощью меченых изотопами аминокислот продемонстрировано достижение анаболической фазы обмена веществ при введении 1,2- 1,5 г/кг белка в сутки у «среднего» пациента ОРИТ. При этом происходило усиление синтеза белка и уменьшение степени отрицательного баланса белка) [34].
Рекомендация 3. Непрямую калориметрию (метаболический мониторинг) у пациентов на длительной ИВЛ рекомендуется проводить по специальным показаниям (приложение А5) при наличии технической возможности (УДД – 2, УУР – B) [35,36].
Комментарий: Оценка энергопотребности для пациентов в критических состояниях является жизненно важной процедурой, поскольку переизбыток или нехватка нутриентов может оказать отрицательный эффект на процессы восстановления. Обе крайности проведения НП вызывают отрицательные воздействия и должны быть предотвращены [35]. Американское Общество Парентерального и Энтерального питания (ASPEN) определяет в качестве важного клинического ориентира – обеспечение пациента ОРИТ источниками энергии в диапазоне 50-60% от показателя реальной энергопотребности [37].
Большая часть исследований, посвященных данной тематике выявила сильную взаимосвязь между отрицательным энергобалансом и повышенной частотой осложнений в ОРИТ. Так, Villet с соавторами продемонстрировал наличие сильной корреляции между отрицательным энергобалансом и частотой развития различных осложнений, большей длительностью ИВЛ, достоверно большим расходом антибактериальных препаратов [39,40]. В многоцентровом обсервационном исследование 2772 пациентов из 165 ОРИТ, Alberda и коллеги показали значительную зависимость между смертностью и адекватностью НП, а именно – доставленным объёмом энергосубстратов [3].
Гипералиментация значительно повышает потребление энергии, потребность в кислороде и способствует усиленной выработке углекислоты, что может оказаться фатальным у больных, имеющих низкие функциональные резервы . Кроме того, на фоне гипералиментации и холестаза может развиваться жировая дистрофия печени, а возникающая гипертриглицеридемия оказывает отрицательное воздействие на иммунную систему [39-41]). Истощенным больным необходим постоянный мониторинг реальных энергетических и белковых потребностей. В этой группе необходимо медленно и постепенно повышать калорийность и белковую составляющую программ НП, чтобы избежать развития так называемого рефидинг-синдрома (синдрома возобновления питания), прогрессирование которого сопряжено с тяжелыми метаболическими и гемодинамическими нарушениями [43]. У пациентов ОРИТ на продленной ИВЛ с длительным отрицательным значением энергетического баланса, отмечалось увеличение числа осложнений, особенно инфекционного характера. Отсрочка начала нутритивной поддержки приводила к возникновению и прогрессированию энергетического дефицита, который не мог быть компенсирован в последующем [43]. Напротив, оптимизация доставки энергосубстратов, которая подразумевает персонализацию НП согласно ежедневному метаболическому статусу пациента, является новым и важным понятием в современной интенсивной терапии критических состояний [45].
Рекомендация 4. Возможность проведения раннего энтерального питания рекомендуется оценивать на следующее утро после поступления пациента в ОРИТ (УДД – 2, УУР – B) [46,47].
Комментарий: В различных группах больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты, которые позволяет добиться адекватное и грамотное назначение средств для энтерального и парентерального питания в интенсивной терапии различного профиля: уменьшение частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков искусственной вентиляции легких, расхода препаратов и компонентов крови, сокращения длительности пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии [48,49]. В европейских (ESPEN) и канадских (CSCN) клинических рекомендациях говорится о том, что начинать проведение нутритивной поддержки следует в течение первых 24 часов или первых 24–48 часов после поступления в ОРИТ, соответственно. Большинство исследований показывает, что нутритивная терапия, начатая на ранних этапах пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, приводила к снижению госпитальной летальности и сокращению пребывания больного в стационаре. Раннее энтеральное питание модулирует реакцию на стресс, способствует более быстрому разрешению патологического процесса, приводит к лучшим результатам лечения и является «золотым стандартом» нутритивной поддержки при критических состояниях [50,51].
Рекомендация 5. При проведении НИВЛ рекомендуется применять метод энтерального перорального (сипинг) или зондового питания (УДД – 3, УУР – B) [52,53].
Комментарий. Обсервационное исследование Reeves c соавторами. показало, что пероральный прием пищи во время НИВЛ был неадекватным: в общей сложности 78 % пациентов на НИВЛ не получали необходимого количества нутриентов. Kogo с соавторами показал, что из 150 пациентов, которым требовалась неинвазивная вентиляция в течение > 48 часов, 107 были неспособны к пероральному приему и получали энтеральное зондовое питание. При проведении высокопоточной назальной оксигенации у 78 % из 50 пациентов осуществлялось энтеральное питание, в то время как 22 % продолжали голодать [54].
Рекомендация 6. У пациентов на длительной инвазивной ИВЛ рекомендуется раннее энтеральное питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд (УДД – 2, УУР – B) [47,55,56].
Комментарий: Раннее ЭП является более предпочтительным по сравнению с ранним ПП при отсутствии противопоказаний (63-65). Раннее ЭП модулирует гиперметаболический ответ и сохраняет нормальный метаболизм белков, измененный в результате нарушения нейрогуморальной регуляции внутренних органов в ответ на хирургическую агрессию [57,58]. Недавно опубликованный мета-анализ, посвященный влиянию раннего начала ЭП на показатели клинического исхода, показал, что раннее энтеральное питание достоверно снижало риск неблагоприятного исхода и частоту развития нозокомиальных пневмоний по сравнению с поздним энтеральным питанием к пациентов ОРИТ [47]).
Базовой для начала энтерального питания является стандартная полисубстратная энтеральная диета (тип Стандарт). Специализированные ЭД применяют только при наличии специальных показаний (приложение А11).
Так называемые «зондовые столы» не следует применять для энтерального питания пациентов ОРИТ в связи с высоким риском инфекционных осложнений, невозможностью медленного капельного введения, неясной белковой, энергетической емкостью, неизвестной осмолярностью и количеством витаминов и микроэлементов в единице объема.
Алгоритм проведения энтерального зондового питания представлен на схеме 1.
&hide_Cookie=yes)
Схема 1. Алгоритм проведения ранней НП у пациентов на длительной ИВЛ
Рекомендация 7. Постпилорический доступ для энтерального зондового питания рекомендуется использовать у пациентов с непереносимостью желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации (УДД – 2, УУР – B) [59,60].
Комментарий. В большинстве случаев непосредственно во время интубации трахеи может быть установлен назогастральный зонд. Через этот зонд и следует начинать энтеральное питание. Подтверждающая рентгенография брюшной полости должна быть проведена вместе с очередной рентгенограммой органов грудной клетки. Установка любого устройства для энтерального доступа может спровоцировать кашель и должна рассматриваться как процедура с возникновением аэрозоля. Существует несколько клинических ситуаций, в которых постпилорическое кормление предпочтительнее внутрижелудочного пути. Одним из наиболее распространенных показаний является гастропарез, который не регрессирует после назначения прокинетиков. Boulton-Jones и соавт. исследовали постпилорическое питание у 138 критически больных пациентов различного профиля [61]. Результаты этого исследования продемонстрировали существенное повышение переносимости энтерального питания при введении в назоинтестинальный зонд. Постпилорические зонды для энтерального питания, как правило, имеют меньший диаметр и поэтому с большей вероятностью их проходимость может нарушиться при более редком промывании по сравнению с большими по диаметру назогастральными/орогастральными зондами. Это может ограничить контакт с пациентом. Однако размещение постпилорических зондов для энтерального питания может занять больше времени, чем желудочных, что увеличивает время контакта врача с пациентом.