3.1. Консервативное лечение
В комплексной интенсивной терапии массивной кровопотери в акушерстве одной из первоочередных задач является активация и реализация протокола массивной трансфузии и применение трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и/или интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов. В соответствии с профессиональным стандартомПрофессиональный стандарт «Врач анестезиолог-реаниматолог» (Приказ № 554 от 27.08.2018 г. Министерства труда и социальной защиты РФ) врач анестезиолог-реаниматолог обеспечивает диагностику и коррекцию периоперационных нарушений системы гемостаза, трансфузию компонентов крови (табл. 5)
Таблица 5. Трудовые действия, необходимые знания и умения врача анестезиолога-реаниматолога при нарушениях системы гемостаза и трансфузии компонентов крови
| Трудовые действия | Определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению трансфузионной терапии, выбор необходимых инфузионных и трансфузионных сред Проведение инфузионной терапии Определение группы крови пациента, проведение проб на совместимость и выполнение внутривенного переливания крови и ее компонетов, препаратов крови Выявление возможных посттрансфузионных реакций и осложнений и борьба с ними - определения основных групп крови (А, В, 0);
- определения резус-принадлежности;
- исследования времени кровотечения;
|
| Необходимые знания | Причины развития осложнений анестезиологического пособия, искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, при острой травме (в том числе химической и термической), кровопотере, шоке, коагулопатии, гипотермии, гипертермии, болевых синдромах, острой дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной и полиорганной недостаточности |
| Необходимые умения | Интерпретировать результаты лабораторных, инструментальных и функциональных исследований Определять медицинские показания к назначению комплекса исследований для диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови |
| Корригировать нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, коагулопатию |
Рекомендация 5. Беременным женщинам, роженицам и родильницам с ДВС-синдромом на фоне массивной кровопотери для устранения анемии тяжелой степени, обеспечения транспорта кислорода и эффективного гемостаза рекомендуется трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и/или интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов для поддержания уровня гемоглобина более 70 г/л ((УДД – 2 и УУР – B) [64,66,67,68,69,70,71,72]
Комментарий. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови является обязательным компонентом интенсивной терапии в остром периоде массивной кровопотери и анемии тяжелой степени в акушерстве для устранения гемической гипоксии и пороговым значением и триггером для трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови определена концентрация гемоглобина менее 70 г/л [73,74,75,76].
В рамках данных рекомендаций мы обращаем внимание на влияние эритроцитов и трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови на состояние системы гемостаза (влияние на реологию крови, активация функции тромбоцитов, влияние на эндотелий сосудов, формирование сгустка крови, ретракцию кровяного сгустка) и необходимость обязательной коррекции анемии тяжелой степени при ДВС-синдроме на фоне массивной кровопотери [77,78,79]
Основной задачей при ДВС-синдроме является восстановление эффективного уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови.
Рекомендация 6. У беременных женщин, рожениц и родильниц при диагностике ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери рекомендуется максимально быстро реализовать протокол массивной трансфузии: начать введение эритроцитной массы, СЗП, криопреципитата и тромбоконцентрата, оптимальное соотношение и набор которых может варьировать в зависимости от преобладающего дефекта гемостаза (УДД – 1 и УУР – A) [80,82,83,84,85,86,87,88]
Комментарий. В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении (наряду с хирургическим гемостазом) необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свертывающей системы крови (тромбоциты, факторы свертывания крови) и остановить кровотечение с применением всех доступных методов [89,90,91,92,93].
При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать «протокол массивной трансфузии» и ввести компоненты крови в соотношении «эритроциты : СЗП : тромбоциты : криопреципитат» в соотношении близком к «1:1:1:1» (имеются в виду эффективные дозы) но реальное соотношение компонентов крови может и отличаться в зависимости от преобладающего дефекта гемостаза как причины коагулопатии [94].
Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей при ДВС-синдроме (геморрагический фенотип) приведена в табл. 6.
Таблица 6. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей при ДВС-синдроме
| Изменение показателей | Значение | Коррекция | Целевое значение |
| Гемоглобин менее 70 г/л | Анемия поддерживает гипокоагуляцию | Эритроцитная масса/взвесь 3-4 дозы
Реинфузия аутоэритроцитов | Гемоглобин 70-90 г/л |
| Тромбоциты менее 50×109/л | Основной компонент тромба | Тромбоконцентрат 1-2 дозы | Более 50×109/л |
| Фибриноген менее 2,0 г/л | Основной компонент тромба | Криопреципитат 10 доз, СЗП 10-15 мл/кг | Более 2,0 г/л |
| АПТВ более 1,5 от нормы | Снижение уровня факторов внутреннего пути
Действие гепарина | СЗП 10-15 мл/кг,
Инактивация гепарина протамина сульфатом** | Норма |
| МНО более 1,5 от нормы | Снижение уровня факторов внешнего пути Действие АВК (Варфарин) | СЗП 10-15 мл/кг | Не более 1,3 |
| Гипокоагуляция на ТЭГ/ROTEM | Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови. Действие антитромботических препаратов | Все имеющиеся компоненты крови или антидоты антитромботических препаратов в зависимости от причины. Антифибринолитики | Нормо- или гиперкоагуляция |
| Диффузная кровоточивость | Прекращение кровоточивости |