Иммуноопосредованные нежелательные явления (иНЯ) — особый класс нежелательных явлений, возникающих при иммунотерапии злокачественных новообразований.
Механизмы развития подобных осложнений также весьма схожи между собой, что позволяет рассматривать лечение иНЯ в рамках одних рекомендаций. Под иНЯ понимается побочный эффект, обусловленный избыточной активацией иммунной системы с иммуноопосредованным поражением нормальных тканей различных органов и систем и не являющийся основной целью иммунотерапии. Нежелательные явления, которые могут являться иммуноопосредованными, и их симптомы приведены в табл. 1. Иммуноопосредованное поражение может коснуться любого органа и системы, включая не перечисленные в табл. 1. В связи с этим во время современной иммуноонкологической терапии пациент нуждается в постоянном и всестороннем наблюдении для адекватного контроля иНЯ. В условиях пандемии COVID-19 риск развития отдельных иНЯ (например, пульмониты, синдром выброса цитокинов) значительно увеличивается, что требует от врача повышенной бдительности во время проведения иммунотерапии.
| иНЯ (синдром, заболевание) | Определение | Симптомы |
| Общие синдромы |
| Гриппоподобный синдром | Симптомокомплекс, похожий на простуду | Озноб, лихорадка, субфебрильная температура, артралгии, миалгии, головная боль, ринорея, снижение аппетита, сухой кашель, общая слабость |
| Слабость, утомляемость | Чувство усталости или истощения, требующее дополнительного отдыха; отсутствие физических сил, для выполнения задачи требуется дополнительное усилие | Быстрая утомляемость, снижение работоспособности, отсутствие сил |
| Синдром выброса цитокинов | Состояние, обусловленное системным выбросом большого числа провоспалительных цитокинов (т. н. цитокиновый шторм, наблюдающийся и при COVID-19) | Лихорадка, гипотония, тошнота, рвота, озноб, сыпь, одышка. |
| Синдром повышенной проницаемости капилляров | Синдром, обусловленный выходом жидкости во внесосудистое пространство | Одышка, интерстициальный отек легких, периферические отеки, задержка жидкости (до олиго-анурии), повышение веса, лихорадка, ознобы, тошнота, рвота, диарея, гипоальбуминемия, гемоконцентрация. |
| Нарушения функции ЖКТ |
| Гепатит | Иммуноопосредованное поражение печени | Синдром цитолиза, включающий повышение АЛТ, АСТ, билирубина и др. ферментов печени, печеночную недостаточность. Может сопровождаться иктеричностью кожи и склер, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, болями в правом подреберье, сонливостью, апатией, потемнением мочи, осветлением кала, кожным зудом, повышением температуры тела, повышением кровоточивости, появлением экхимозов и гематом. |
| Гастроэнтероколит | Иммуноопосредованное поражение слизистой ЖКТ, чаще — дистальных отделов | Диарея, боли в животе, нарушение водно-электролитного обмена. Возможна перфорация кишки с развитием кровотечения и перитонита |
| Поражение легких |
| Пульмонит | Очаговая или диффузная инфильтрация легочной паренхимы | Одышка, сухой кашель (вновь возникший или ухудшившийся), симптомы интерстициальной пневмонии, боль в грудной клетке, слабость, редко повышение температуры тела |
| Поражение кожи |
| Экзантемы | Высыпания на коже, зуд | Розеолезная, пятнистая (реже — пятнисто-папулезная, уртикарная, петехиальная) сыпь преимущественно на туловище и конечностях, зуд кожи с или без элементов сыпи |
| Синдром Лайела | Крайняя форма кожной токсичности — токсический эпидермальныйнекролиз | Буллезные сливающиеся элементы, как правило: эритема, пурпура, контактная отслойка эпидермиса, мукозит, отслойка слизистых |
| Синдром Стивенса–Джонсона | Тяжелый пузырный кожно-слизистый синдром, вызывающий поражение как минимум 2 участков слизистой оболочки | Эритематозные папулы, везикулы темного цвета, пурпура, мишеневидные очаги, чаще на лице и туловище. Отмечается также поражение слизистых, иногда — конъюнктивы; |
| Поражение нервной системы |
| Нейропатия | Воспаление и повреждение центральной и периферической нервной системы | Парестезии, нарушения чувствительности, в тяжелых случаях — нарушение функции жизненно важных органов вплоть до остановки дыхания и сердечной деятельности |
| Психические нарушения | Нарушения поведения, настроения, памяти | Депрессии, нарушения памяти, «туман в голове», сложность сосредоточения |
| Поражение мышечной системы |
| Миозит | Иммуноопосредованное повреждение поперечнополосатой мышечной ткани | Мышечная слабость, миалгии |
| Нарушение функции почек |
| Повреждение почек | Иммуноопосредованное повреждение почек | Острая почечная недостаточность, повышение уровня креатинина в крови, нарушение водно-электролитного обмена, протеинурия |
| Поражение органов эндокринной системы |
| Аутоиммунный тиреоидит | Иммуноопосредованное воспаление ткани щитовидной железы | Признаки гипо- (чаще) или гипертиреоза |
| Гипофизит | Иммуноопосредованное воспаление гипофиза | Следствие недостаточности гипофизарных гормонов: головная боль, усталость, слабость, гипотония, тошнота, сонливость, потеря либидо, эректильная дисфункция |
| Несахарное мочеизнурение (несахарный диабет) | Следствие иммуноопосредованного повреждения задней доли гипофиза, где в норме накапливается антидиуретический гормон/вазопрессин | Повышенное потребление жидкости, усиленный диурез (не менее 4–5 л/сут), низкий удельный вес мочи |
| Надпочечниковая недостаточность | Следствие иммуноопосредованного поражения надпочечников | Слабость, быстрая утомляемость, тошнота, потеря веса, снижение аппетита, гипотония, гипогликемия, иногда боли в области живота |
| Сахарный диабет 1 типа, СД1 (инсулинзависимый) | Следствие аутоиммунного повреждения островкового аппарата поджелудочной железы | Гипергликемия, сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, кожный зуд, возможно обнаружение глюкозы и кетоновых тел (ацетона) в моче |
| Сахарный диабет 2 типа | Следствие многих факторов: семейности, избыточной массы тела, дефицита и снижения функции, аутоиммунного повреждения бета-клеток | Гипергликемия, сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, кожный зуд, возможно обнаружение глюкозы в моче |
| Гипопаратиреоз | Cледствие иммуноопосредованного повреждения околощитовидных желез | Возможна гипокальцемия (оправдано определение ионизированного кальция), тенденция к снижению уровня паратгормона, мышечные подергивания |
| Поражение сердечно-сосудистой системы |
| Миокардит | Следствие иммуноопосредованного повреждения миокарда | Одышка (ее усиление), приступообразная одышка с ортопноэ; сердцебиения, перебои, кардиалгии, синкопальные состояния; |
| Перикардит | Следствие иммуноопосредованного повреждения перикарда, часто и миокарда | Боль в грудной клетке, которая зависит от положения тела, уменьшается в положении сидя, усиливается при кашле, одышка, удушье без ортопноэ, слабость, периферические отеки |
| Сердечная недостаточность | Следствие иммуноопосредованной кардиотоксичности, воспалительной кардиопатии | Одышка при физической нагрузке, иногда в покое, приступообразное удушье с ортопноэ, сердцебиения, отеки, вплоть до анасарки |
| Острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда | Следствие иммуноопосредованного васкулита коронарных артерий, нарушения коагуляции, микроваскулярная дисфункция | Приступообразные частые кратковременные или длительные боли за грудиной, с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, руки, сердцебиения, аритмии, одышка, удушье, слабость, холодный пот |