3.1. Консервативное лечение венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных
3.1.1. Острая стадия
Рекомендуется начинать лечение с назначения НМГ или ПОАК или фондапаринукса натрия или гепарина натрия. НМГ или фондапаринукс натрия предпочтительнее НФГ в первые 5–10 дней при отсутствии тяжелых нарушений функции почек (клиренс креатинина<30 мл/мин и<20 мл/мин соответственно).
У пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями возможно проведение противоопухолевой лекарственной или лучевой терапии через несколько дней при условии положительной клинической динамики (уменьшение отека, болей) на фоне начатой антикоагулянтной терапии.
| Препараты | Первоначальное лечение | Длительная терапия (6 мес.) |
Дозы антикоагулянтов, п/кНизкомолекулярные гепарины и гепарин натрия вводятся в дозе, соответствующей массе тела; при назначении гепарина натрия АЧТВ должно увеличиться в 1,5–2,5 раза от своего исходного уровня. Доза НМГ может округляться до 15% от расчетной, учитывая форму выпуска препаратов с фиксированной дозой. У пациентов с почечной недостаточностью (СКФ<30 мл/мин) требуется редукция доз НМГ или применение гепарина натрия. При назначении НМГ возможен мониторинг анти-Xа активности. При тромбоцитопении (<50×109/л) дозу НМГ следует уменьшить вдвое, а при числе тромбоцитов менее 25–30×109/л препарат отменить. Фондапаринукс натрия не взаимодействует с тромбоцитами и не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ) в отличие от НМГ и гепарина натрия и более безопасен у пациентов с низким уровнем тромбоцитов и риском развития ГИТ. | Длительность |
| Низкомолекулярные гепарины: | | 30 дней | - НМГ в дозе 75–80% от первоначальной, т. е. 150 МЕ/кг 1 раз в сутки
или - апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки
или - ривароксабан по 20 мг 1 раз в сутки
|
| | | |
| | или | |
| | или | |
- надропарин кальция форте (фраксипарин форте)
| | |
| | - 6400 МЕ анти-Xа активности 2 раза в сутки
| 7–10 дней | - 6400 МЕ анти-Xа активности или 4250 МЕ анти-Xa активности 1 раз в сутки в течение 10–20 дней
или - апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки
или - ривароксабан по 20 мг 1 раз в сутки
|
| Фондапаринукс натрия | | 5–9 дней | - варфарин под контролем МНО на уровне 2–3
или - апиксабан по 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в сутки
или - ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки 21 день, затем по 20 мг 1 раз в сутки
|
| Гепарин натрия | - болюс в/в 80 МЕ/кг и инфузия со скоростью 18 МЕ/кг в час до целевых значений АЧТВ в 1,5– 2,5 раза выше нормы
- внутривенно болюсно 5000 МЕ, затем 150 МЕ/кг 3 раза в сутки
| 5–7 дней | - варфарин под контролем МНО на уровне 2–3
или - апиксабан по 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в сутки
или - ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки 21 день, затем по 20 мг 1 раз в сутки
|
| Прямые оральные антикоагулянты: | Дозы антикоагулянтов, таблеткиПОАК рекомендуются в качестве одного из вариантов терапии пациентов с онкоассоциированными тромбозами при низком риске кровотечения и отсутствии лекарственных взаимодействий с текущей системной терапией. У больных с высоким риском кровотечения (пациенты с опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, больные с нефростомами, центральным венозным катетером, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями печени, тромбоцитопенией, СКФ 15–29 мл/мин) предпочтительнее НМГ или фондапаринукс натрия. ПОАК следует осторожно применять в комбинации с препаратами, подавляющими активность CYP3A4 и P-гликопротеина (иматиниб, кризотиниб, абиратерон, энзулатамид, циклоспорин, такролимус, доксорубицин, винбластин) или повышающими активность CYP3A4 и P-гликопротеина (паклитаксел, вемурафениб, дазатиниб), поскольку при этом изменяется фармакокинетика ПОАК. У пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина 30–49 мл/мин.) рекомендованная доза ривароксабана вместо 20 мг составляет 15 мг 1 раз в сутки; рекомендованная доза апиксабана вместо 5 мг 2 раза в сутки составляет 2,5 мг 2 раза в сутки у пациентов с клиренсом креатинина 15– 29 мл/мин и пациентов с уровнем сывороточного креатинина >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) в сочетании с возрастом >80 лет или массой тела <60 кг. Доза дабигатрана этексилата снижается до 110 мг 2 раза в сутки у пациентов старше 80 лет или при высоком риске кровотечения. Дабигатран этексилат не имеет достаточной доказательной базы по лечению и вторичной профилактике онкоассоциированных тромбозов, рекомендован в случае, если НМГ, фондапаринукс натрия, апиксабан и ривароксабан недоступны. | | |
| | | 7 дней | |
| | | | |
| | | 21 день | |
- дети в возрасте до 18 летПосле начальной терапии НМГ/НФГ в течение 5 дней.
| | | |
- масса тела от 30 кг до 50 кг
| | | |
| | | | |
- эдоксабанПосле начальной терапии НМГ/НФГ в течение 5 дней.
| | | |
- 30 мг 1 раз в деньЭдоксабан в дозе 30 мг рекомендован у пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина 15-50 мл/мин), низкой массе тела (<60кг), сопутствующей терапии ингибиторами P- гликопротеинами: циклоспорином, дронедароном, эритромицином и кетоконазолом. Препарат эдоксабан в дозе 15 мг применяется только в процессе перехода с препарата эдоксабан в дозе 30 мг на варфарин параллельно с приемом подходящей дозы варфарина.
| | |
- дабигатран этексилатПосле начальной терапии НМГ/НФГ в течение 5 дней.
| | | |